膽道鏡應用于腹腔鏡上段輸尿管腎盂切開取石術的手術配合

吳姍姍

輸尿管上段及腎盂結石為臨床的常見病和多發病，嚴重病例合并腎積水甚至腎功能不全。由于傳統開放手術損傷大已不作為首選；輸尿管鏡碎石對上段結石難以取凈，碎石過程中結石很容易進入腎內，不僅增加治療費用，而且增加患者的痛苦，并且經皮腎鏡術可出現出血、感染，增加腎切除的幾率[1]；腹腔鏡手術取石率高、徹底，已成為主要的治療方法，但由于結石梗阻的輸尿管及腎盂擴張積水，加上麻醉藥肌松作用和體位的改變，結石常移位，使手術增加難度，有時需中轉開放手術取石。我院從2007年5月～2010年3月嘗試聯合使用膽道鏡取石術，療效滿意，手術配合順利，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的輸尿管上段及腎盂移位結石患者9例，其中，結石位于上段輸尿管2例，腎盂輸尿管交界處4例，腎盂內3例，結石最大2.8cm×2.1cm, 最小1.3cm×0.9cm,結石滑入腎盂內5例，移位至腎上盞2例，移位至腎下盞2例。術中發現3例合并多枚結石。

1.2 手術方法 患者全身麻醉下取健側臥位。于患側平臍旁2cm處做腹腔鏡觀察孔，分別于腋前線平臍、鎖骨中線肋下1.5cm處置入10mm、5mm曲羅卡。9例患者用分離鉗均未探及結石所處部位。切開上段輸尿管及腎盂，吸盡積尿，分離鉗伸入腎盂內探查，僅3例可探及結石表面。術中攝片提示結石均位于腎內。于鎖骨中線切口置入7.5～8.0mm氣管插管10～15cm，腹腔內距輸尿管切開處1～2cm。將膽道鏡從此套管進入腹腔，調節膽道鏡前端的彎曲角度進入輸尿管切口，順勢進入腎盂。找到腎盂內結石5枚，腎上、下盞內結石各2枚，用套石籃取出結石。再次用膽道鏡探查后取出0.5～0.6cm結石多枚，并利用膽道鏡直視下加壓沖洗。取出結石后置入雙J管，縫合輸尿管腎盂切口，吸盡沖洗液，放置引流管，結束手術。

2 結果

9例結石移位患者給予雙鏡聯合取石均獲成功。手術時間70～180min，術中出血40～100ml，未發生因器械、設備故障或手術配合不良耽誤手術或改變手術方式。術后1～2d拔除導尿管，5～11d出院，術后無一例發生尿漏、腹腔感染、腸粘連等并發癥，術后4周拔除雙J管。隨訪3～12個月，患側輸尿管通暢，腎內未見陽性結石，腎功能改善。

3 手術配合

3.1 術前準備 手術物品準備 (1)儀器的準備：術前準備好腹腔鏡攝像成像系統、冷光源系統、CO2氣腹系統、沖洗吸引系統、高頻電刀、超聲刀、膽道鏡攝像成像全套及血栓防護儀，并檢查所有儀器性能，使其處于備用狀態。(2)器械的準備：腹腔鏡下常規手術器械、持針器、無損傷鉗、輸尿管切開專用手術刀、套石籃、取石鉗等，同時準備普通開腹器械，可耐受高溫滅菌的器械，盡量采用高壓蒸汽滅菌，不能耐受高溫滅菌的器械，采用H2O2等離子低溫滅菌或2%戊二醛溶液浸泡10h。(3)其他物品的準備：擺放側臥位的體位墊、雙層擱手板、腰托、頭圈、約束帶等，18號氣囊導尿管，雙J管及導絲，2-0及4-0可吸收線，舒泰或石蠟油，37℃～38℃溫生理鹽水，最好準備X線可透材料電動手術床等。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合 (1)熱情迎接患者入手術間，根據《手術安全核查表》逐項認真核對，同時做好心理護理，將室溫調至22℃～24℃。(2)盡量在患者上肢建立靜脈通道，術前30min靜脈輸注抗生素。術前給患者留置尿管，王桂娣[2]等認為麻醉前5min為患者導尿舒適度最佳。(3)腹腔鏡手術常規在全麻前下肢使用血栓防護儀(Thrombo-Guard)每5min以3.5～5.5mmHg的壓力間斷加壓下肢，促進下肢血液循環，防止血栓形成。(4)全身麻醉成功后，協助手術醫師擺好70o～90o健側臥位，患側向上，腰部墊軟枕，腎區對準手術床腰橋，雙上肢置于雙層擱手板上，患側下肢伸直，健側下肢屈曲，兩膝之間墊一軟枕，膝部用約束帶固定。肩部、髖部用軟枕、腰托固定，保持身體略后傾，給患者頭下及上胸部墊好薄枕，以防造成身體和頭部的重量壓迫臂叢神經，并注意保持外展的上肢不可超過90o，取前臂稍屈曲并內旋位，可避免臂叢神經受壓迫或牽拉[3]。(5)為方便手術者操作，通常將腹腔鏡儀器車擺放在患者的背側，調整好角度便于術者觀看(膽道鏡攝像顯示屏儀器車準備在手術間角落，待用時臨時置于手術床尾或與腹腔鏡儀器車平行放置)。接通各儀器電源，正確放置電刀回路極板，調節好輸出功率為30～50W，連接超聲刀并測試至待用狀態備用。協助洗手護士連接各導線及管道，理順各導線，避免相互纏繞而影響操作，開機調試各儀器使處于正常工作狀態。攝像鏡頭的插入和拔出均應在關機后操作，以免再次使用時，瞬間電流過大損壞攝像頭；冷光源燈泡也應在鏡頭即將進腹腔前打開，以免灼傷。(6)巡回護士應熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項，同時要掌握術中各種簡單的故障的排除方法。(7)密切觀察手術進展，及時供應術中所需物品，如可吸收線，鈦夾、雙J管及導絲、石蠟油棉球等提前交給洗手護士，根據手術需要提前通知放射科攝片，以確保手術順利進行。

3.2.2 洗手護士配合 (1)術前應與手術醫師取得溝通，了解患者基本病情及手術方式，熟悉手術步驟，熟練掌握每件腔鏡器械的名稱、功能及正確的使用方法，以確保手術中準確及時傳遞。(2)提前30min洗手，整理器械臺，腔鏡器械與普通器械分開放置，盡量按使用先后順序整齊擺放手術中所需器械，檢查腔鏡器械數量、功能及完整性，與巡回護士共同清點核對器械、敷料、縫針等數目。(3)消毒鋪巾后，用器械保護套套好攝像線、光導束以及超聲刀等，穩妥固定各管道，調節好對白平衡。(4)配合醫生戳孔。遞給醫生15號刀，于患側平臍旁2～3cm處切口穿刺氣腹，遞10mm曲羅卡，置入30o鏡頭，于腋前線平臍、鎖骨中線肋下1.5cm處置入10mm、5mm 曲羅卡。(5)遞給主刀醫生電凝鉤、超聲刀、分離鉗逐層鈍性分離腎周脂肪，找到腎下極，見上段擴張的輸尿管及腎盂，用分離鉗探及結石所處部位，術中攝片提示結石均位于腎內，準備膽道鏡取石。用輸尿管切開專用手術刀切開上段輸尿管及腎盂，吸盡積尿。擴大鎖骨中線處戳孔，置入7.5～8.0mm氣管插管10～15cm，將連接準備好的膽道鏡一手托住鏡與鏡頭銜接處，另一手托住鏡頭頭端遞給術者，從套管內置入膽道鏡時保持頭端筆直并順著套管弧度緩緩進入，而入輸尿管切口時則利用膽道鏡前端的可調節性，輕柔向前順勢進入腎盂，膽道鏡置入時輸血器接上生理鹽水將調節器開到最大，洗手護士準備好套石籃或取石鉗，從膽道鏡操作孔插入，找到腎盂內結石，用套石籃取出結石，收集結石。在膽道鏡直視下加壓沖洗，取盡結石后取回膽道鏡。將導絲及雙J管充分用石蠟油潤滑遞給術者，置入雙J管支撐。用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管腎盂切口，2-0可吸收線縫合腎周筋膜及側腹膜，腎周放置引流管，沖洗徹底止血，與巡回護士確認手術器械、縫針、敷料等數目無誤后，予以縫合各切口，結束手術。(6)術中集中精力密切注意手術進程，快速、準確地傳遞手術所需的器械，以保證手術順利進行。

3.3 術后隨訪 術后2～3d由巡回護士到病房訪視患者，了解術后恢復情況，如生命體征變化、有無肉眼血尿、引流液量及顏色、下床活動情況、有無肛門排氣及切口情況等，有無護理并發癥，并做好記錄。手術室護理工作內容從術前訪視、術中護理、術后隨訪3個方面使手術護理與病房整理護理得到了貫通，提高了手術護理質量。

4 結論

腹腔鏡下使用膽道鏡取出輸尿管上段、腎盂移位的結石，降低了中轉開腹的幾率，兩鏡聯合取石術創傷輕、恢復快、療效好、手術并發癥少，是可行的多鏡聯合微創手術，值得推廣。手術的成功開展，不僅需要醫師精湛的手術技術，而且同樣需要護士的密切配合。

重視高科技醫療設備使用操作的培訓，提高整體配合水平。術中使用的腹腔鏡及膽道鏡手術器械精密昂貴，手術室護士應進行相關知識的學習和各種器械、設備的操作培訓，熟練掌握各種器械、設備的性能及操作方法；術前充分了解病情，熟練相關的解剖結構及手術步驟；術中做好體位護理，輸液護理，合理調節氣腹壓力，準確無誤地傳遞器械；術后注重器械的處理及保養，有利于手術順利進行及患者的康復。

[1]張曉春,錢慶鵬.經皮腎鏡取石術的并發癥及其處理[J].現代實用醫學,2007,19(4):262.

[2]王桂娣,王美芳.婦科手術病人麻醉前后留置尿管舒適度的比較[J].中華護理雜志，2005,40(9):705-706.

[3]曹獻廷.手術解剖學[M].北京:人民衛生出版社,1994:1131.