老年白內障合并心力衰竭患者超聲乳化手術的圍術期護理

王晶霞

老年白內障是老年人較常見的視力障礙性疾病，由于年齡等因素，老年患者往往合并多種內科疾病，慢性心力衰竭是較常見的合并癥。我院2008年2月～2010年5月收治老年白內障合并慢性心力衰竭者，住院期間采用綜合加要點護理法，取的較好的效果，現將手術和護理效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2010年5月我院住院的行超聲乳化吸出晶體及人工晶體植入術的白內障患者336例，其中老年性白內障合并慢性心力衰竭者82例(其中患雙眼病變56例，單眼病變26例，共138眼)。男35例，女47例。60～85歲，平均(±S)(71.5±7.3)歲。82例中合并糖尿病27例(32.9%)，合并高血壓病25例(30.5%)，合并冠心病68例(82.9%)，合并腎功能不全11例(13.4%)，合并慢性腦血管病16例(19.5%)。術前視力為光感者37例(45.1%)，指數者28例(34.1%)，0.1～0.3者的17例(20.7%)。核硬度Ⅰ～Ⅳ級。所有患者在充分散瞳后，采用表面麻醉或球后睫狀神經節阻滯和透明角膜切口下順利完成手術。術后無1例眼內感染。

1.2 術前檢查及處理 全身檢查包括血、尿常規、血糖、血脂、離子、肝腎功能、心電圖、超聲心動圖及胸部X光片等，對白內障合并糖尿病的患者進行糖化血紅蛋白及尿糖的監測，眼部檢查包括眼電生理、人工晶體度數測量、角膜內皮分析及B超等。術前主要是處理合并癥，糾正心力衰竭和對癥治療。遵醫囑按心內科醫師的處理意見，合理應用血管擴張劑、ACEI、利尿劑和洋地黃制劑，使患者心功能恢復到2級或1級即可以施行手術。

1.3 手術方法 所有患者在術前給予充分散瞳，采用表面麻醉或球后睫狀神經節阻滯，透明角膜切口，在2點或10點作透明角膜輔助切口。前房內注入粘彈劑，用截囊針或撕囊鑷作連續環形撕囊,直徑5～7mm，BSS液水分離，采用改良攔截劈裂技術超聲碎核，BSS液注吸殘余皮質，前房和囊袋內注入粘彈劑，囊袋內植入后房型人工晶體，注吸粘彈劑，切口酌情縫合1針或不縫合。結膜下地塞米松注射液沖洗結膜囊，敷料包扎術眼。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理 觀查心功能恢復情況，注意病人應用藥物后呼吸困難得到緩解，無夜間陣發性呼吸困難。對已接受內科口服阿斯匹林和氯吡格雷等抗血小板治療者，術前應停用24小時以上，術后24小時以后可以恢復口服。以防止出血和栓塞。囑患者注意眼部衛生，食用清淡、易消化的食物，防止感冒咳嗽。耐心細致地向患者及家屬講明手術的目的、方法及手術過程，消除患者對手術的顧慮，穩定情緒。對高血壓和糖尿病的患者要了解患者血糖的控制情況，觀察血壓變化，指導正確飲食及合理用藥。輕度腎功能不全者，可適當應用利尿劑。術晨剪除術眼睫毛，生理鹽水液沖洗淚道和結膜囊。術眼點抗生素眼藥水3d，術前1h給予美多麗散瞳，使瞳孔充分散大，點眼后輕壓淚囊部2～3min，高血壓的患者改用托品卡胺眼藥水散瞳。

2.2 術中護理 指導患者在整個手術過程中自我調節、自我控制，保持情緒穩定，均勻呼吸，不隨意轉動頭部，使眼球處于安靜狀態。如有不適，要及時反映，確保手術順利進行。術中發生心源性呼吸困難者可適當應用呋噻咪靜注，可迅速消除癥狀。

2.3 術后護理 囑患者閉目安靜臥床休息，觀察術眼的疼痛情況，及時發現、處理患者的異常情況并做好解釋工作。不要用力擠眼、揉眼，不做劇烈活動，防止感冒咳嗽，多食易消化食物。術后換藥時動作輕柔，勿壓迫眼球，根據醫囑給予抗生素、糖皮質類眼藥水和藥膏點眼并包扎術眼。對視力恢復不理想的患者耐心解釋，使患者樹立信心，積極配合醫生治療。

2.4 出院指導 囑患者繼續用藥，注意眼部衛生，洗臉時勿用力擦洗眼部，避免過度用眼。出院一周后到門診復查，術眼如出現疼痛、視力下降、異物感或者充血等不適癥狀時應立即到醫院診查。心力衰竭癥狀反復者，囑其內科治療。

3 結果

82例(138眼)患者均成功地完成了白內障超聲乳化晶體摘除及人工晶體植入術，術中超聲乳化時間最短16″,最長1′30″,平均54.5±19.0″/眼。138眼患者術后1天、5天及1個月后，最佳視力≥0.5的術眼分別為43眼(31.2%)、96眼(69.6%)及98眼(71.0%)，術后1個月視力≥1.0者27眼(19.6.0%)。術中發生后囊膜破裂伴玻璃體脫出4眼(4.9%)，行前段玻璃體切割后I期睫狀溝植入后房人工晶狀體。晶狀體核墜人玻璃體1眼(0.02%)；虹膜根部斷離1例(1.22%)。術后主要并發癥為角膜水腫5例(6.1%)，一般在一周內消退。聯合小梁切除術后發生脈絡膜脫離1眼(1.2%)，經保守治療無效，行睫狀體脈絡膜上腔放液后恢復。術中有7例發生心原性呼吸困難，靜脈注射呋塞米20mg后迅速緩解。82例老人術前均服用阿司匹林和56例同時服用氯吡格雷者，術前停止服藥24h，術中未發生出血性并發癥。

4 討論

老年患者接受白內障超聲乳化手術，特別是合并心力衰竭的病人，心里緊張，往往使術中再度發生心原性呼吸困難，使手術難以順利完成。恰當的圍手術期護理是保證手術效果的關鍵因素之一[1]。必須充分做好術前準備和糾正心功能，使其恢復到1～2級水平，保證平穩度過術期。術前囑患者低鹽、低脂及進易消化飲食。術前合理應用血管擴張劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和洋地黃制劑，嚴密觀察用藥后反應和病情變化，及時發現心律失常、電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等先兆，以便及時搶救。觀察及處理急性左心衰，如發現病人突然極度呼吸困難、面色紫紺、恐懼、極度煩躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鳴音、咳大量粉紅色泡沫樣痰時，提示出現急性左心衰，應迅速將病人取端坐臥位，雙足下垂，給于高流量吸氧。使用血管擴張劑時應專人觀察，密切注意血壓變化。對于術前長期使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現和按醫囑補充鉀鹽。嚴格控制輸液量和輸液速度，以防加重心衰及誘發急性肺水腫發生。做好心理護理，提高患者戰勝疾病的信心。白內障超聲乳化手術是高難度的顯微手術，除醫生熟練規范的操作外，眼科護士和手術護士也應具有新的眼科知識及專科技術培訓。術前通過對白內障患者及家屬的溝通，可以使其了解白內障手術治療的必要性和并發癥的危害，增強信心，消除恐懼，配合治療，提高治療的依從性。超聲乳化術的切口有較高的穩定性，術后包蓋時間短,不需要臥床，不限制病人的自由活動。因而減少了術后護理量，此點在兒童白內障術后護理中顯得尤為重要，但應矚禁止劇烈活動，以免造成人工晶體移位。對視力恢復不理想的患者耐心解釋,告知患者術后早期角膜水腫、術后炎癥反應等是一種正常的術后反應，視力恢復有一個過程，并向患者講解成功病例，使患者樹立信心，積極配合醫生治療。術后觀察術眼疼痛情況，敷料是否干燥、固定是否在位，超聲乳化術后疼痛非常輕微，甚至完全不痛，偶有患者眼疼、眼脹時，應首先考慮一過性高眼壓的可能，可以暫時觀察無需處置，如癥狀加重，應酌情給予降低眼壓的藥物[2]。糖尿病患者術后手術創傷和術后免疫炎癥反應可導致血-房水屏障的破壞，其術后易出現蛋白滲出、黃斑水腫等眼內改變[3]，玻璃體切除術后的患者由于其手術難度大，術后并發癥多，故對此類患者更應加強術后觀察，要及時發現患者出現的異常情況、及時處理，并做好解釋工作。超聲乳化術手術操作非常精細，需要患者很好地配合才能取得良好的手術效果。

[1]孫倩,繆浴宇,鄒海東,等.糖尿病患者小切口超聲乳化白內障吸除人工晶體植入術對血-房水屏障功能的影響[J].中國實用眼科雜志,2005,23(9):965-968.

[2]王娟，湯欣，張帥，等.超聲乳化白內障吸除術后角膜前后表面高階像差的變化[J].中華眼科雜志,2008,44(12):1066-1070.

[3]張武林.玻璃體切除術后并發性白內障的超聲乳化手術治療[J].中國實用眼科雜志,2009,27(4):377-379.