腰椎間盤突出癥規范化非手術治療模式下的個性化方案

黃仕榮

200021 上海中醫藥大學附屬曙光醫院骨傷科 上海市中醫藥研究院骨傷科研究所 (黃仕榮)

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation，LIDH)目前仍是骨傷科臨床常見的難治性疾患之一，非手術治療是該病臨床治療的首選，有效方法多種多樣，積極、正規、系統、足時與綜合治療的程式化是該病規范化非手術治療的基本要求[1]，“從痛論治”是該病的“共性治療”。在此基礎上，針對具體患者的具體情況，進行個性化綜合非手術治療是提高臨床治療針對性與康復水平的有效途徑。

1 從痛論治——針對疾病本質特征的共性治療

LIDH是脊柱源性腰腿痛的重要病因，典型的腰腿痛是該病臨床診斷的基本依據，是患者尋求醫學治療的主要訴求；疼痛程度的變化是病情演變的顯著標志，是康復評價的重要內容。因此，“疼痛”是LIDH疾病的主要矛盾或矛盾的主要方面，是體現疾病本質特征的“共性”，積極、適當、安全、有效和及時的“除痛”是臨床治療的基本要求和共同任務，是恢復功能和改善生活質量的可行途徑與必需階段[2]。LIDH非手術治療中的很多療法，如臥床休息、牽引、推拿及手法、針灸、中醫內治和各種理療等都有一定的止痛作用，而抗炎鎮痛藥、硬膜外封閉、神經阻滯和針刺鎮痛等更是直接的止痛之法，只是這些治痛方法的效果、質量、不良反應與應用選擇存在著一定的差別。1978年國際腰椎研討會認為，硬膜內與硬膜外類固醇藥物注射是腰痛患者最有效的治療方法。然而，頻繁反復的硬膜外激素注射治療，可延誤診治或出現并發癥，并對后續其他治療(包括手術治療)帶來困難，目前又被認為是LIDH臨床治療的一大誤區[3]。近幾十年來，隨著疼痛生理學和神經生物學研究的深入，各種新型鎮痛藥物不斷被開發應用，但尚無一種藥物可以完全消除劇烈的急性痛或纏綿的慢性痛，況且因鎮痛藥物濫用而導致的副作用也比較常見。“疼痛問題是頭等重要的問題，幾乎設有什么問題像解除疼痛和痛苦那樣值得人們去奮斗了”。疼痛治療學認為，疼痛的治療應包括病因治療和消除疼痛治療兩方面，強調明確診斷及疼痛傳導方式在消除疼痛中的重要作用。這對既往關于LIDH的治療只注重針對椎間盤突出物的“病因治療”提出質疑，治療上也因此由最初的開放式手術，逐步轉變為注重積極的非手術治療，尤其是各種“高效低毒”的“非藥物性鎮痛技術”逐步受到重視。悠久的針灸療法是傳統中醫學重要的組成部分，“治痛”是其最主要的作用之一。針刺鎮痛以其方法多樣、鎮痛顯著且無副作用而成為當今LIDH非手術主要的非藥物性鎮痛技術之一[4]，總有阻斷痛覺傳導、提高痛閾、消炎鎮痛、修復組織、改善神經功能的作用，鎮痛規律上可體現即時效應、后效應和累積效應[5]，既能鎮急性痛，又能鎮慢性痛；既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛；既能提高痛閾和耐痛閾，又能減低疼痛的情緒反應；既能減低痛覺分辨力，又能提高報痛標準[6]，對各種急慢性疼痛性疾病能起到“標本兼治”的作用，總有“多”(備選方法多、適應癥多)、“快”(除痛快、總的療程短)、“好”(安全、療效好、患者依從性好)、“省”(省錢、設備省、無副作用)的特點。今后，隨著針刺鎮痛原理多層次(從整體水平到分子和基因水平)、多角度(神經、體液和經絡等)的定位、定向、定性和定量的分析研究的逐步深入，期望對針刺鎮痛的作用機制會有更合理的科學解釋，并為深入開展針刺鎮痛的臨床治療與研究指明方向。

2 存同求異，一病而治各不同——個性化防治方案

個性化治療是21世紀人類健康事業追求的目標[7]，涉及個體化的疾病診斷、臨床治療和療效評價等方面。個性化的“層次診斷”是治療的前提。總體上講，多因素所致脊神經根等受累組織的機械性和(或)生物化學性損害是LIDH的基本病理，疼痛是其形諸外的“共性”。然而，具體患者個體或不同患者特定的病程階段都具有一定的特殊性。首先，由于LIDH腰腿痛涉及多種神經類別，病變部位與突出類型多種多樣，疼痛的病因病理、部位、性質、程度和伴隨臨床表現差異較大，甚或伴隨其他脊柱源性腰腿痛原發病；另外，由于個體既往疼痛經驗、過去治療史、病程長短、病情輕重、體質體型、全身基礎性疾病、生活環境、生活行為方式、社會角色、心理狀態、人格因素、經濟情況、認知水平和治療期望等疾病、心理與社會背景的差異，疼痛對特定患者的意義也是不一樣的。這些不確定因素都會使得臨床上對LIDH腰腿痛的客觀評估較為困難，并因此直接影響到治療取向和疾病轉歸。對此須加以綜合分析、分層診斷。個性化治療是共性治療的延伸與細化，是從多個不同層面體現整體綜合治療原則性，是在堅持共性原則和明確“層次診斷”前提下的共性與個性、原則性和針對性的完美結合，要求在為具體患者的特定病情階段制定治療方案時，應充分考慮患者病情等相關問題寓于普遍性之中的特殊性，根據具體的、特殊的、個性的疾病特征，選擇、制定最有針對性的治療方案。個性化的治療方案主要表現為綜合治療手段的多樣化與程式化，其理想目標就是預期療效的最優化。個性化的治療還須兼顧醫學倫理學的需要，實施醫學干預要事先履行知情同意的倫理義務，并維護患者的人格尊嚴。中醫藥LIDH非手術治療原則上注重整體觀念、以人為本、因時因地因人制宜、辨證與辨病相結合、分型與分期共參，具體治法上又強調謹守病機，相機權變，隨證加減，注重原則性和靈活性的高度協調與統一，有效方法眾多，是LIDH非手術治療的主流，也是該病個性化醫療模式的先驅與典型例證。目前，適用于LIDH的非手術治療有很多種，但每種療法或許只能解決部分患者的部分問題，整體上沒有一種療法可以解決所有患者的所有問題，將來也不可能寄希望于用一種或某種所謂的適宜技術包治一切LIDH患者。在此背景下，LIDH個性化治療(包括非手術、微創與開放性手術)近年來受到廣泛重視[8]。個性化的療效評價應與個性化治療相匹配，應有特別的標準與內容。總體評價標準要體現個性化治療的安全性、有效性、患者的依從性和衛生經濟學價值。具體而言，不論采用哪一種方法，都應以治療方法是否安全可靠、疼痛癥狀是否盡快解除、腰腿功能是否盡快恢復、生活質量是否逐步提高為標準；擬選綜合療法的過程和預期結果應體現最有序、最安全、最有效，而毒副作用、醫源性損傷和經濟耗費最少的原則；強調能用可逆性方法達到治療目的時，盡量不用破壞性或損毀性的醫療措施，以免給患者帶來身心的再損傷，并影響其他后續治療方法的再選擇。進行個性化療效評價時要求與LIDH臨床癥狀體征的特征性與疾病發展規律性相適應，內容包括疼痛、活動功能和生活質量等方面，并重視患者自主客觀評價及其層次性，重視近期療效、遠期預后與生活質量評價并重的原則[9]，尤其是要注重生活質量的評價，以便與整體醫學模式的要求相適應。

3 適應醫學模式的轉變——從“治療患者突出的椎間盤”到“治療有椎間盤突出癥狀的患者”

個性化治療也是適應醫學模式轉變的客觀要求。目前，單純生物醫學模式已被生物－心理－社會醫學模式(整體醫學模式)所替代。整體醫學模式克服了忽視人的心理因素和社會因素的局限性，全面地、系統地既從生物因素，又從心理因素和社會因素綜合認識人類的疾病與健康，并因此而導致了醫學目的的轉變。新的醫學目的就是不斷完善人類自身及其生存條件，防治疾病，恢復、維護和增進健康，提高生活質量和社會適應性。具體體現在臨床工作中，要求臨床醫生不能僅把患者看作是一個單純的自然生物，而應是自然屬性和社會屬性相結合的服務對象，從而滿足患者對健康的追求。醫學模式與醫學目的的轉變對今后的臨床醫學提出了新的要求。為此，將來的臨床醫學必須兼顧預防醫學、社會醫學、行為醫學和康復醫學等而協調發展，并突出強調“以病人為中心”的“個性化醫療”。臨床醫生不但要治病，還要全面關注患者的全身心狀況，以及治療后的生活質量。已知LIDH患者，尤其是慢性患者不僅有軀體上，還有精神心理上的障礙或變態[10-11]，而這一問題一直未受到足夠的重視。對此，須在整體醫學模式和個性化治療原則的指導下，設法調動一切積極因素，提高患者的整體康復水平。具體措施上，不僅要重視高效鎮痛技術的篩選，強調各種鎮痛方法的有序應用，做到積極、適當、安全、有效和及時的“治療性”鎮痛，積極處理與疼痛相關的并發癥，還要強調健康宣教，病情講解，提高患者對疾病的認識與自我處理疾病的能力；不僅要豐富醫療措施，還要強化人文關懷、精神鼓勵和心理疏導，幫助患者消除焦慮，放松思想，穩定情緒和促進睡眠；不僅要為患者創建良好的醫療與休養環境，還要努力建立起良好的醫患關系，讓患者對治療過程知情同意，使其積極配合治療；不僅要充分發揮醫護人員的作用，還要動員社會力量，尤其是要發揮家庭成員的輸導和關懷效應，這有助于患者獲得必要的精神支柱，從而消除孤獨，獲得安慰。若此，方能幫助患者逐步樹立起正確的疾病觀和自我康復的自信心，逐步建立起完整的生理、心理狀態和社會適應能力[12]。另一個值得重視的問題就是較長時間以來，LIDH被“過度被動治療”的現象非常突出，患者身體內的自我修復、抗病、調節和健康能力長期被忽視，甚至遭到醫源性破壞。因此，只有做到“被動治療”與“主動治療”相結合，并適時逐步減少“被動治療”，教給患者必要的運動和勞動保護方法，引導并鼓勵患者適時進行適度的運動鍛煉，避免不良的生活和工作習慣，做到“三分治，七分養”、“醫生盡心治，患者用心養”，走“醫患合作”、“醫護合作”、“防治結合”之路，這不僅有助于“去除病因”，盡快解除患者的痛苦，不斷提高自身生活質量，還有助于增強自身對環境的適應能力，起到鞏固療效，預防復發的作用。

4 結語

疼痛是LIDH最主要的疾病特征，是共性治療的主要內容，但具體患者在特定病程階段所表現出的與疾病相關的生理、心理、社會因素差別較大，對此又要有針對具體患者的具體情況選擇個性化治療措施。共性與個性相結合是現代醫學模式轉變的客觀需要，是提高臨床醫療綜合水平和患者康復標準的客觀需要，是該病規范化非手術治療的具體體現。對此，臨床治療必須有相應的調整，強調適時 “從治療患者突出的椎間盤逐步轉變為治療有突出癥狀的患者”，從“治病”到“治人”，落實“以病人為中心”和“因人而治”的服務理念。同時，必須認識到既往臨床過度被動治療的弊端，突出強調充分調動患者自身康復能力在疾病康復中的積極作用。這種整體與局部、共性與個性、原則性與靈活性相統一，從具體患者的具體情況出發選擇最優化的治療方案，并充分強調防治結合、醫患配合的治療模式，將是今后LIDH規范化非手術治療模式下個性化方案的主要內容和客觀要求。

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