新型農村合作醫療門診統籌制度研究綜述

魏哲銘，胡登兵,邢莉

（西北大學公共管理學院，西安710127）

新型農村合作醫療門診統籌制度研究綜述

魏哲銘，胡登兵,邢莉

（西北大學公共管理學院，西安710127）

新型農村合作醫療制度門診統籌自2008年上半年開始在全國范圍內試點以來，引起了政府有關部門及學術界的重視，各地根據實際情況對門診統籌的補償模式、基金的合理分割、門診補償方案的制定等方面進行了有益的探索。本文就一年多來門診統籌的研究和實施現狀進行梳理，以期對門診統籌進一步研究提供參考和借鑒。

新型農村合作醫療；門診統籌；研究綜述；

新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民互助共濟制度。新農合自2003年開始試點并且逐步推廣實施以來，制度覆蓋面達到90%以上。新農合2009年的參合人數達到8.3億[1]。農村居民醫療負擔得到減輕，衛生服務利用率得到提高，因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。

新農合補償模式是以“保大病”、“保住院”為主，該制度推行以來，農民的受益面一直在低位徘徊，每年只有4%左右的參合農民受益，絕大多數參合農民得不到補償，影響其參合的積極性。根據五年來新農合運行情況看，家庭賬戶資金大量沉淀，削弱了新農合基金的補償力度，降低了新農合基金的使用率。2008年2月，衛生部部長陳竺在全國新型農村合作醫療工作會議總結講話中指出：要探索住院統籌加門診統籌模式，擴大參合農民受益面，保證大多數農民受益。2008年5月，西部地區陜西省率先在全國開始新農合門診統籌的試點工作，之后，甘肅、云南、重慶等省市組織開展了新農合門診統籌的試點工作。門診統籌自2008年上半年開始在全國范圍內試點以來，引起了政府有關部門及學術界的高度重視，對新農合門診補償的效果進行了積極探索，但目前專門對新農合門診統籌補償制度進行研究的成果尚付闕如，其研究多散見于對新農合各種制度之中，分析、歸納起來，目前對新農合門診統籌制度的研究主要反映在以下幾個方面：

一、門診統籌模式與家庭賬戶模式的比較研究

1.兩種模式對管理成本的影響研究。沈慰如(2002)[2]30-31通過對江蘇省昆山市的調研，認為家庭賬戶的設立雖然對提高農民參合積極性、降低籌資難度起到了一定的作用，但在實際運作中，家庭賬戶對門診費用所起的補償作用不大，而且增加了管理部門的工作量和管理成本。家庭賬戶模式無非是希望能夠消除農民怕“吃虧”的心理以提高參合率，但事實上家庭賬戶不能起到如此功效。毛正中、蔣家林(2005)[3]14-15認為家庭賬戶模式在低籌資水平上極大地弱化了新農合風險分擔功能，管理成本又高，家庭賬戶模式有可能使新農合變為高成本、低水平的一種不大有效的制度。劉啟棟（2005）[4]3-7認為，相對門診統籌模式，家庭賬戶模式管理成本雖然要少一些，但是實際上家庭賬戶管理花費也不小，最主要的是家庭賬戶對農民的補償根本就不起什么作用，事實上這是一種無效的管理，也是對管理費用的浪費。左延莉、胡善聯（2008）[5]19-21通過對湖北、云南、吉林、江蘇4省的共計7個試點縣的入戶調查，對兩種補償模式的優缺點進行了歸納，發現門診統籌管理成本高于家庭賬戶模式，因為門診統籌要求對每個門診病人進行登記，這就增加了鄉村醫生的工作量，管理成本高。

2.兩種模式對農民參合積極性的影響研究。胡拓坪(2005)[6]50-52認為家庭賬戶的設立，一方面加大了住院統籌基金的壓力，降低住院統籌基金的保障效果；另一方面又會加大農民支付統籌基金的壓力，并不能真正反映參合農民的利益和需求。高夢滔(2005)[7]9-12等根據對云南省安寧市、彌渡縣、賓川縣的調研，結果發現實行門診家庭賬戶模式試點縣的參合率并未高于實行門診統籌模式的試點縣。鐘遂、周曉媛（2006）[8]18-20通過對成都市3個設立家庭賬戶的縣和1個未設立家庭賬戶的縣進行比較并分析家庭賬戶的效果及其對新農合的影響，發現家庭賬戶與參合率的關系并不明顯；設立家庭賬戶的3縣住院補償比都低于15%，并且其家庭賬戶資金沉淀率分別達到了79.52%、41.49%和34.80%；未設立家庭賬戶的縣住院補償比雖然也只有15.01%，但在補償受益率和補償程度的平衡上更有優勢。還認為，家庭賬戶對農民參合率的影響并沒有當初設想的那么巨大，其自身的缺陷阻礙了新農合的進一步發展。因此，新農合的門診補償模式應該向門診統籌方向探索，著重解決門診費用的高額部分，應該主要針對單次高費用門診和慢性病累計門診的補償。

3.兩種模式對參合農民衛生服務利用的影響研究。左延莉、胡善聯（2006）[9]19-21通過實地調研，分別選擇了已經在實施門診統籌模式、家庭賬戶模式，以及由家庭賬戶模式轉為門診統籌模式的3個鎮進行分析，分別從對新農合的參合率、門診資金、門診衛生服務利用和住院服務利用的情況進行比較，認為家庭賬戶模式的門診衛生服務利用相對更少一些，有較多門診資金沉淀的現象，說明了家庭賬戶模式資金利用率較低，其沉淀的門診資金未能發揮其作用。在門診衛生服務情況方面，門診統籌資金利用率更有效率，該模式更受那些長期患慢性病的病人的歡迎。而家庭賬戶模式補償操作簡單，鄉村醫生的統計工作量相對小很多，因此更受鄉村醫生的歡迎。李曉梅、羅家洪(2008)[10]289-292通過對宣威市參合農民兩周患病率、就診率、未就診率以及住院率、未住院率的統計分析，認為由于門診補償比例較低，加上醫療費用的上漲，參合農民更愿意到費用相對較低的藥店買藥。如果沒有采取藥品統一采購、統一發放的政策來控制藥費的上漲，門診統籌雖然可以提高衛生服務利用，但醫藥費用上漲的影響可能更大。楊泓濤（2009）[11]42-45通過對云南省大理州彌渡、賓川兩個試點縣的兩種不同門診補償模式即家庭賬戶和門診統籌進行調查分析，從對農民參合積極性的影響，對行政管理方面的影響，對參合農民受益面、受益程度的影響，以及對醫療行為監管工作的影響四個方面進行比較分析，認為總的來說門診統籌模式的運行效果優于家庭賬戶模式。其結論是：對于已設家庭賬戶模式的就目前狀況而言可以繼續實行，但從運行效果分析和當地各類管理人員、醫務人員代表以及參合農民代表的問卷調查結果顯示，均支持選擇門診統籌模式，建議可根據當地具體情況考慮適時地引導向門診統籌模式逐步過渡。

二、門診統籌對參合農民就診行為影響的研究

王燕秋、黃興黎（2007）[12]10-11通過對云南省52個試點縣新農合三種門診減免模式的門診病人流向情況、參合率、受益率、住院受益率、家庭賬戶資金使用情況等進行對比分析，認識到新農合總的發展趨勢應該是逐步淡化家庭賬戶，過渡到門診統籌與住院兼顧為主的補償模式，這樣才能更好地增強農村居民抵御大病風險的能力。在分析了家庭賬戶與門診統籌優缺點的基礎上，還認為門診統籌模式下農民最傾向于選擇鄉鎮衛生院就診；而在家庭賬戶模式下，農民的門診就醫主要選擇村衛生室。門診統籌具有一定的互助共濟的作用，但管理成本較高，病人流向鄉衛生院的比例較高，在一定程度上增加了鄉衛生院的業務收入，但要防止不合理的誘導需求。門診統籌易導致不同地區和不同經濟收入人群之間的衛生服務利用和門診補償的不公平，需要在今后的運行中加以重視和改進。陳焱、楊淑娟（2007）[13]577-579通過對貧困地區吉林省鎮賚縣新農合實行門診統籌報銷辦法的實際分析，說明在新農合中實行門診統籌報銷辦法的可行性及對農民參合的推動作用。認為，實行門診統籌，有效提高了參合農民的受益面和受益水平，提高了廣大農民參合的積極性；提高了廣大農民的健康意識；有效促進了以大病統籌為主的新農合的實施；同時也得到了廣大參合農民的普遍認可。左延莉、胡善聯（2008）[14]19-21通過對湖北、云南、吉林、江蘇4省的共計7個試點縣的入戶調查，分析了新農合門診補償模式即門診統籌模式和家庭賬戶模式對衛生服務的利用以及管理方式的影響。發現門診統籌能刺激農民有病及時就醫，這在某種程度上可以防止小病發展成大病的危險，調查結果也表明門診統籌模式的住院率低于家庭賬戶模式。

三、關于新農合補償模式的研究

孟巖（2006）[15]20-21運用保險學原理及相關的經濟理論，結合我國各地區經濟發展不平衡的現狀對新農合的主要補償模式即“保小不保大”、“保大不保小”、“保大又保小”進行分析，認為以大病統籌為主的新農合制度雖然符合保險學原理即在理論上是可行的，但問題是畢竟每個人發生大病的概率并不像小病那樣高，這會使新農合的受益面窄。認為覆蓋門診即“保小”對于新農合還是很有必要的，它兼具擴大受益面和避免小病拖成大病的雙重作用。同時，對于擴大新農合的影響和增加人們對新農合的感性認識有重要意義。如果貿然舍掉“保小”，可能會造成參合率下降，從而使基金規模變小，不利于新農合制度的運行，使補償模式的選擇容易陷入“保大”與“保小”的兩難選擇困境。湯質如、秦俠（2006）[16]30-32通過對安徽省肥西縣農民參合意愿的入戶調查，發現農戶對補償模式的選擇基本一致。其中選擇大病、小病都保的補償模式占73.62%，其次是選擇單純保大病占20.92%，選擇單純保小病僅占5.46%。各不同收入組間選擇的補償模式基本趨于一致。其中，選擇大病、小病都保的模式以低收入戶和高收入戶較高；選擇單純保大病以中下收入戶、中等收入戶和中上等收入戶較高；選擇單純保小病隨收入增加有上升趨勢。各不同教育程度組間，隨著戶主教育程度的升高，選擇單純保小病和單純保大病的比例逐漸下降，而大病、小病都保的比例逐漸上升，最高達90.48%。此外，國家衛生部2005年對新農合的發展建議是[17]：“新農合總的發展趨勢應該是逐步淡化家庭賬戶，過渡到以大病統籌為主或住院門診統籌兼顧為主的補償模式。”肖莎（2008）[18]108-113對目前新農合的三種補償模式進行比較分析，認為應該重構目前的補償模式。認為在大病補償模式（僅補償大病）和大病全部補償模式（大病和門診小病均補償）之間作選擇時應該根據當地經濟社會發展水平提供不同性質的服務包；在對門診小病的補償方面，推廣門診統籌基金+按人頭付費支付的制度將會構成同等健康水平下資源相對節約的模式。

四、關于基金分割比例與基金風險的研究

車蓮鴻、王俊華（2006）[19]38-42認為應該合理確立門診統籌的資金切塊比例。在進行資金切塊時，既要考慮到大病統籌保大病，又要考慮到門診統籌保小病。建議大病統籌基金和門診統籌基金占基金總量的比為7：3較為合適。王燕(2007)[20]4在考察了山東省新農合試點縣實施狀況的基礎上，認為在完善新農合補償機制方面，門診和住院補償支出基金的分割比例應該是各占基金總額40%和60%。彭婧（2009）[21]400-426通過對安徽省新農合門診統籌制度運行的現狀進行分析，總結其運行過程中取得的經驗與存在的問題，建議應從合理確立門診統籌的資金切塊比例、科學制定具體的門診統籌補償方案、改革支付方式、加強新農合經辦管理隊伍及信息化建設等方面入手，完善門診統籌制度。陳玉江、剛強（2008）[22]658-660通過對四川南江縣新農合實施門診統籌報賬的狀況進行分析，認為實施門診統籌報賬面臨基金總量不足，醫療費用上漲過快和醫療服務環節、監管環節等多方面的基金風險。認為要確保新農合基金的安全，必須要科學制定補償方案，嚴格控制醫療費用上漲，嚴格定點醫療機構準入，提高基層醫療機構服務能力，在強化醫療機構監管上狠下功夫。

五、關于門診補償方案的研究

郝瀟、袁兆康(2009)[23]68-70通過對安徽、湖北、海南三省的門診統籌方案進行比較分析，總結其存在的問題，認為要進一步完善新農合門診統籌補償方案，應從以下幾方面著手：首先，做好試點前的基線調查是開展門診統籌工作的基礎；其次，適當的基金統籌層次是門診統籌得以開展的前提；第三，制定合理的補償比例和封頂線是門診統籌健康運行的關鍵；第四，行之有效的管理體制是門診統籌工作順利進行的根本保證。毛勇、羅家洪(2006)[24]219-221通過對云南省尋甸縣、蒙自縣、龍陵縣門診減免實施家庭賬戶制以及祿豐縣實施門診按比例減免兩種方案的優缺點進行比較分析，認為家庭賬戶制公平性較高，參合農民受益面廣；操作簡便，補助效果明顯，可以確保每個賬戶資金不透支，從而保證了整個合作醫療基金的安全。缺點主要是家庭賬戶資金多年結余很可能分不清哪一年的資金使用多少，結余多少，也就失去了家庭賬戶清晰管理資金的作用。門診按比例減免有利于促使參合農民在鄉村兩級衛生機構的門診就診率；合理引導病人的就醫流向，使大多數常見病、多發病在鄉村兩級衛生機構就能得到治療。缺點主要是操作麻煩，補助比例低，補助效果不明顯；由于門診病人發病率和就診率不穩定，導致門診補助基金的使用數量具有不確定性，很容易造成門診基金透支或過多結余，使新農合工作不能穩定運行。

六、研究小結

通過文獻梳理,發現存在以下的研究不足：其一，一般理論探索較多，結合實際具體調查分析較少，對門診統籌方案、門診統籌實施中出現的問題進行針對性研究還很少涉及，研究缺乏可操作性。其二，研究大多局限于門診統籌模式替代家庭賬戶模式的合理性與可行性分析、門診慢病補償等研究，將門診統籌補償模式作為一個獨立的補償模式進行針對性研究較少。其三，沒有對實施門診統籌的制約條件進行系統的分析，特別是缺乏對中西部地區實施門診統籌所需條件的探討。其包括“縣—鄉—村”三級醫療服務網絡的服務供給能力問題，籌資水平提高所帶來的大病統籌基金與門診基金分割比例問題，信息化建設的水平能否滿足監管部門的要求以降低管理成本，門診費用支付方式改革的問題。另外，經濟發達的東部地區實施門診統籌能否對中西部經濟落后地區有借鑒意義值得商榷。其四，對實施門診統籌的補償方案方面缺乏合理性、科學性的研究，特別是在制定起付線、封頂線以及共付比例方面缺乏科學性研究。通過對已經實施門診統籌的各省份補償方案的比較，比如安徽省和甘肅省，發現其方案內容方面大部分都是雷同的，只是在補償比例方面進行了改變，都有待進一步研究。

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［責任編輯：陳合營］

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F323.89

A

1002-7408(2010)02-0102-03

國家社會科學基金項目《中國西北地區新型農村合作醫療制度門診統籌補償模式研究》（項目號：09BSHO60）的部分成果。

魏哲銘（1960－），男，浙江諸暨人，博士，西北大學公共管理學院副教授，研究方向：社會保障理論、公共衛生；胡登兵（1983-），男，陜西安康人，西北大學公共管理學院研究生，研究方向：農村公共衛生；邢莉（1981-），女，蘭州人，西北大學公共管理學院教師，研究方向：社會保障理論。