診療信息收集在合并內科疾病行陰式手術患者中的應用體會

郁繼奮,秦曉莉

(寧波市第一醫院,浙江寧波 315010)

診療信息是指患者在醫療機構就醫并接受診療服務過程中,醫患雙方以診療合約方式依法公開、共享的疾病相關信息、公共醫療信息以及由此所派生的信息資源的總稱,包括疾病診斷與轉歸信息、治療選擇與決策信息、療效與副反應及相關醫藥用品價格信息等[1]。盆底功能障礙性疾病是中老年婦女的常見病,發病率約為20%～40%[2],多行陰式子宮切除術,由于這部分患者常合并內科疾病,做好患者診療信息的收集及管理,對患者順利康復可起重要作用。2006年1月至2009年1月,本院婦科對118例合并內科疾病患者施行陰式手術,經規范收集診療信息,針對患者個體情況實施護理,效果滿意,現將應用體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組118例,年齡48～78歲,平均年齡61歲;子宮Ⅱ度脫垂經保守治療無效58例,子宮Ⅲ度脫垂伴陰道前后壁膨出45例,子宮Ⅲ度脫垂伴陰道前后壁膨出且穹窿脫垂15例;合并內科疾病:高血壓病46例(其中有冠心病、心肌缺血5例),糖尿病24例,高血壓合并糖尿病39例,慢性支氣管炎4例,甲狀腺功能亢進2例,慢性病毒性肝炎3例;手術方式:單純陰式子宮切除術21例,陰式子宮切除+陰道前后壁修補術71例,陰道前壁修補術9例,陰道后壁修補術12例,陰式子宮全切并應用補片修補陰道前后壁5例。

1.2 診療信息收集

1.2.1 患者入院時 收集生命體征監測數據、藥物過敏史、內科疾病相關癥狀和體征等。

1.2.2 圍手術期

1.2.2.1 手術前 針對合并的內科疾病進一步行相關檢查,及時獲取檢查結果;遵醫囑對癥治療后,觀察治療效果及相關癥狀緩解情況。

1.2.2.2 手術后 患者回病房時,責任護士向手術醫生或手術室護士了解患者術中情況;術后心電監護24 h,觀察并記錄血壓、心率、氧飽和度等指標,觀察患者意識、疼痛、生命體征的變化,注意收集相關內科疾病的信息;觀察尿液性狀及量,以收集是否有膀胱損傷的信息,留置導尿期間,注意導尿管通暢、固定等情況的觀察;術后陰道內填塞紗條48 h,注意是否有陰道流血;收集患者飲食與活動的信息,評估患者每日經口攝入量、補液量,觀察患者術后主動四肢活動及下床時間。

1.3 診療信息收集管理 采取首問負責制,由責任護士負責所有資料的收集、傳遞及處理工作。合并高血壓病或首次測試發現血壓高于正常值的患者,在第一時間報告經治醫生,并配合完成患者住院期間的血壓監測;合并糖尿病患者,在病歷牌封面明確標識該患者的床號、姓名及糖尿病史。當日手術患者,由前1 d夜班護士在交班前查閱各種醫療護理記錄以及實驗室檢查結果,將患者的診療信息作為交班重點內容,以強化白班護士對該手術患者病情的全面認識,同時,由責任護士負責,將患者的診療信息通過口頭及書面的形式傳遞給當日的夜班護士,使各班次護士了解每位手術患者的病情并行針對性護理。

2 結 果

118例患者住院10～15 d,平均12 d;均順利完成手術,內科合并疾病無加重。5例患者手術后4 d陰道少量流血,其中4例為切口滲血、1例為陰道壁切口縫合針眼處滲血,均予碘仿紗布壓迫2～3 d血止;1例發生下肢血栓性靜脈炎,經臥床休息、患肢抬高制動、硫酸鎂濕熱敷患肢2次/d,2周后治愈;2例切口感染,其中1例切口下小血腫合并感染,清除血腫,局部換藥,1周后創面清潔,再次縫合痊愈,另1例術后陰道滲液,陰道黏膜充血明顯,經抗炎治療、局部加用倍美力軟膏后治愈。

3 體 會

3.1 診療信息收集提高了護理觀察質量 護理觀察是護士的職責,要求護士在基本理論指導下,用科學方法對患者病情進行客觀、系統和準確的觀察,是科學觀察在護理實踐活動中的具體運用[3]。因此,護士必需不斷夯實理論基礎知識,結合患者的各種陽性診療信息資料,做到更準確地判斷病情,前瞻性地預測可能發生的問題,不斷提高護理觀察水平,從而給予患者更好的護理。本組資料顯示,通過診療信息收集,使患者原有合并內科疾病得到了及時治療,患者能及時行陰式手術,縮短了住院時間,提高了患者滿意度。

3.2 診療信息收集提高了護士臨床護理決策能力 臨床護理決策是一種從一系列被選方案中選出最佳方案的選擇過程[4],其宗旨是在一定情形下作出符合患者利益、經濟效益的適當決策[5]。通過診療信息收集實踐,提高了護士收集患者診療信息資料的意識,從整體方面加強臨床觀察,注意信息收集的客觀性、系統性、精確性,根據收集到的信息資料,找出可能存在的問題,并通過對護理問題的觀察、分析,進行反向思維,同時加強與醫生的溝通,避免、減少醫護耦合性差錯的發生。

3.3 提高了護士的業務素質 通過學習有關信息的理論、獲取信息方法等,提高了護士信息識別、獲取和評價及利用等方面的能力。本組合并內科疾病行陰式手術患者入院后,護士通過網絡、期刊、醫學專著、到相關科室短期學習等途徑,掌握了內科相關疾病的診治原則、藥物療效和不良反應的基本知識,從而提高了護士的業務素質。

[1]聶業,孫國剛,程文玉,等.試論診療信息消費和患方的診療信息權[J].科技管理研究,2009,30(2):129-131.

[2]狄文.建國60年婦科疾病發病機制和臨床診治研究進展[J].中華婦產科雜志,2009,44(9):647-649.

[3]師曉寧,徐燕,袁長蓉,等.護理觀察及其影響因素芻議[J].護理研究,2003,17(7):745-746.

[4]葉旭春,姜安麗.護理臨床決策的內涵及其啟示[J].解放軍護理雜志,2003,20(5):51-52.

[5]邱仁宗.護理倫理學:國際的視角[J].中華護理雜志,2000,35 (9):569-573.