機(jī)械通氣治療小兒重癥哮喘的氣道護(hù)理

黃雪英 徐桂英

(江西省兒童醫(yī)院 PICU,江西南昌 330006)

機(jī)械通氣治療小兒重癥哮喘的氣道護(hù)理

黃雪英 徐桂英

(江西省兒童醫(yī)院 PICU,江西南昌 330006)

機(jī)械通氣 小兒 重癥哮喘 氣道管理

重癥支氣管哮喘是指哮喘急性發(fā)作,發(fā)作開(kāi)始短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者,這種情況約占支氣管哮喘病人的10%。由于病情危重,對(duì)常規(guī)藥物反應(yīng)較差,往往迅速惡化發(fā)展,致呼吸衰竭死亡。因此,需要人工機(jī)械通氣治療。我院PICU 2008年2月～2009年9月應(yīng)用人工機(jī)械通氣治療16例哮喘危重發(fā)作患兒,提高了重癥支氣管哮喘的搶救成功率,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例患兒,男9例,女7例,年齡2歲3個(gè)月～6歲7個(gè)月,平均年齡4歲5個(gè)月。均經(jīng)常規(guī)藥物治療及氧療無(wú)緩解,病史、癥狀、體檢及有關(guān)輔助檢查和血?dú)夥治鼍现匕Y支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 患兒在常規(guī)藥物治療的同時(shí),應(yīng)用美國(guó)西門(mén)子呼吸機(jī),均經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)應(yīng)用低通氣、低呼吸頻率和允許性高碳酸血癥的通氣方式[2]。通氣模式在應(yīng)用同步間歇指令通氣(SIMV)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用壓力支持(PSV),呼氣末正壓(PEEP)小于內(nèi)源性呼氣末壓力(PEEPi),PSV10～20 cmH2O,吸呼比(I∶E)1∶2.5～3。

1.3 結(jié)果 根據(jù)患兒病情穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)指標(biāo)和血?dú)夥治龈纳茣r(shí)可準(zhǔn)備撤機(jī),先逐漸降低PSV、PEEP,再逐漸減低FiO2、VT 、Vi,適應(yīng) 2～ 3 h 無(wú)不適 ,可撤機(jī)。患兒于12～48 h(平均30 h)哮喘基本控制,支氣管痙攣緩解,通氣功能改善,呼吸肌疲勞緩解,24 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果均達(dá)到PaO2＞80 mmHg,PaCO2＜60 mmHg,機(jī)械通氣時(shí)間為2～7 d,平均3.5 d。

2 護(hù)理

2.1 機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)熟悉呼吸機(jī)的性能和一般故障的處理,掌握各種參數(shù)的意義和調(diào)節(jié)原理,嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和患兒的全身情況,準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)各參數(shù)及監(jiān)測(cè)結(jié)果,尤其是注意病人的自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步。

由于支氣管哮喘重癥患者呼吸急促,煩躁恐懼,氣道嚴(yán)重痙攣致使插管阻力極大,且上機(jī)后出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗,因此,本組16例患兒均使用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖,其中12例加用了肌松劑維庫(kù)溴銨。使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可以降低氧耗和二氧化碳的產(chǎn)生[3]。護(hù)士應(yīng)密切觀察咪達(dá)唑侖的副作用低血壓、幻覺(jué),維庫(kù)溴銨的過(guò)敏反應(yīng)、長(zhǎng)期與糖皮質(zhì)激素合用易發(fā)生急性肌病綜合癥。

2.2 加強(qiáng)氣道加溫、濕化管理 建立人工氣道后,由于上呼吸道溫、濕化功能完全喪失,吸入氣體必須進(jìn)行充分有效的加溫和濕化。不論何種濕化,都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37℃,相對(duì)濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出,降低呼吸道感染的發(fā)生[4]。保證呼吸機(jī)濕化器充分濕化,使用費(fèi)雪兒850型自動(dòng)控溫濕化器,或氣道間斷滴入生理鹽水3～5 ml/次。本組16例患兒未發(fā)生痰液干燥結(jié)痂堵塞現(xiàn)象。

2.3 保持呼吸道通暢 由于人工氣道的建立,患兒咳嗽反射減弱,纖毛運(yùn)載系統(tǒng)受損,呼吸肌無(wú)力等原因,造成分泌物潴留、堵塞氣道,導(dǎo)致肺部感染加重,必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢,在氣道充分濕化的基礎(chǔ)上進(jìn)行氣道吸引。不視病情的常規(guī)吸引,不但易損傷呼吸道黏膜,還會(huì)增加感染機(jī)會(huì)[5]。同時(shí),吸引方法不當(dāng),會(huì)造成肺不張,誘發(fā)支氣管痙攣,加重缺氧,應(yīng)選擇吸引管外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,并帶有小側(cè)孔的吸痰管,長(zhǎng)度大于氣管導(dǎo)管長(zhǎng)度5 cm為宜,吸引分壓低于200 mmHg,吸引前后給予純氧吸入2 min。吸痰方法:邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸引管向內(nèi)插,達(dá)到一定深度后迅速撤出,和插入一定深度后邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)回撤,前者一次吸凈率達(dá)80%,而后者只有50%[6]。并定時(shí)予患兒翻身、拍胸背,促進(jìn)痰液引流,保持氣道通暢。

2.4 氣囊的管理 氣囊是使氣道保持一密閉狀態(tài),既可以保證潮氣量的輸入又可預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。氣囊壓力要保持在25 cmH2O以下,即對(duì)于正常的毛細(xì)血管灌注壓,理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管的最小壓力[7]。氣囊定期放氣是不需要的,但非常規(guī)放氣或調(diào)整是十分必要的,避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫內(nèi)膜致缺血壞死。調(diào)整或放氣時(shí),先讓患兒平臥,先洗凈口鼻和氣管內(nèi)的分泌物,然后2人分別同步進(jìn)行放氣和吸引操作,以防口鼻的分泌物誤吸入氣道,本組16例患兒未發(fā)生分泌物誤吸現(xiàn)象。

2.5 加強(qiáng)留置胃管和口腔的護(hù)理 由于機(jī)械通氣的患兒氣管插管不能正常進(jìn)食,需要常規(guī)留置胃管,留置胃管如果護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致胃液返流、誤吸而感染,因此,對(duì)機(jī)械通氣的患兒病情允許時(shí)頭部抬高30°,尤其是鼻飼時(shí),頭部應(yīng)抬高30°～45°,并至少保持1 h,飲食還應(yīng)少量多餐喂食。口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一。加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日兩次,以防口腔炎的發(fā)生。

2.6 撤機(jī)時(shí)的護(hù)理 患兒經(jīng)過(guò)數(shù)天的藥物和機(jī)械通氣治療病情迅速緩解。氣道阻力下降,PaO2恢復(fù)正常,鎮(zhèn)靜劑和肌松劑已撤除,癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),予以撤除呼吸機(jī)。撤機(jī)之前充分吸凈氣道內(nèi)分泌物,給予取半臥位,使用地塞米松和腎上腺素加生理鹽水進(jìn)行氧氣驅(qū)動(dòng)霧化減輕喉頭水腫,密切觀察患兒呼吸情況。

[1]陳慧中.小兒重癥哮喘的診斷及鑒別[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(6):479-500.

[2]林榮華.機(jī)械通氣在危重型哮喘中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(12):1383-1385.

[3]錢(qián)素云.小兒重癥哮喘的機(jī)械通氣治療[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(6):506-508.

[4]機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)(2006年版).P4.

[5]劉英玲.人工氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(7):534.

[6]楊雅麗.氣管切開(kāi)病人兩種吸痰法的效果觀察[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2000.21(3):58.

[7]權(quán)明桃,江智霞,袁曉麗,等.人工氣道氣囊護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(4):308-310.

Mechanical ventilation Children Severe asthma Airway management

黃雪英(1970-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理工作

R473.72

B

1002-6975(2010)04-0362-02

2009-09-09)