轉(zhuǎn)科病人交接記錄單在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用

丁敏 潘龍芳 唐麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科,重慶 400016)

轉(zhuǎn)科病人交接記錄單在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用

丁敏 潘龍芳 唐麗

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科,重慶 400016)

轉(zhuǎn)科病人 重癥監(jiān)護(hù)室 護(hù)理管理

重癥監(jiān)護(hù)室是對危重病人進(jìn)行救治的重要場所,常常有大量重癥病人由外院或其他科室轉(zhuǎn)入救治。此時病人常有意識不清、多器官損傷、留置管道、并發(fā)癥多等情況,由于交接不完善往往會引發(fā)差錯事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為規(guī)范重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)科病人交接流程、增強(qiáng)法律意識,我科重癥監(jiān)護(hù)室于2008年使用“轉(zhuǎn)科病人交接記錄單”,經(jīng)臨床應(yīng)用于716例病人后取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 轉(zhuǎn)科病人交接記錄單(表1)

表1 轉(zhuǎn)科病人交接記錄單

2 應(yīng)用要點(diǎn)

2.1 病歷資料 醫(yī)療與護(hù)理文件包括醫(yī)療文件和護(hù)理文件兩部分,是醫(yī)院和患者重要檔案資料,也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料[1]。交接雙方需一起確認(rèn)病歷資料的頁數(shù)、各類表格是否齊全。特別注意容易引起醫(yī)療糾紛且在法律上具有特殊意義的知情同意書(如:手術(shù)同意書等)的交接。

2.2 皮膚 一個人的皮膚狀況可表明其健康狀態(tài),還可提供需要衛(wèi)生護(hù)理的重要線索。在進(jìn)行皮膚情況交接時應(yīng)注意一些不易觸及的隱匿部位,如:女性患者乳房下及會陰部位皮膚、肥胖患者腋下及腹股溝等;對于感覺障礙、長期臥床、大小便失禁等壓瘡高危患者要及時采取相應(yīng)措施處理;對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)在備注中注明壓瘡分期、創(chuàng)面大小、深度、分泌物及肉芽生長情況,為壓瘡治療、轉(zhuǎn)歸及難免壓瘡的申報(bào)提供原始資料。

2.3 管道 危重病人由于治療和病情需要常常留置多種導(dǎo)管。管道護(hù)理重點(diǎn)在于保證引流通暢、有效,防止阻塞、扭曲、導(dǎo)管脫出,觀察引流物的量、顏色、性質(zhì)。

2.4 藥物 藥物治療是最常用的一種治療手段,其目的包括治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防疾病、協(xié)助診斷及維持正常生理功能。在交接藥物時要掌握給藥原則[1]:按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、嚴(yán)格查對制度、安全正確給藥、觀察用藥反應(yīng)。

2.5 手術(shù)切口 手術(shù)后主要是術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,因此術(shù)后切口注意交接局部皮膚有無紅腫、分泌物及傷口敷料情況。

2.6 輸液局部情況 輸液局部情況可以和藥物交接相結(jié)合。如:長期輸入高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液,或靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管時間過長,容易引起靜脈炎的發(fā)生;甘露醇、多巴胺外溢會引起局部組織壞死。留置深靜脈導(dǎo)管的患者除局部情況外還應(yīng)交接穿刺時間、留置深度、敷料更換時間等,以便日后護(hù)理及觀察導(dǎo)管情況。

3 結(jié)果(表2)

表2 使用轉(zhuǎn)科病人交接記錄單前后情況比較(例)

4 小結(jié)

醫(yī)療糾紛是衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)在醫(yī)療活動過程中,與患方(病人及其家屬)發(fā)生的矛盾[2]。隨著人民生活水平、文化水平和法律意識的提高,病人(含家屬)對醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)要求越來越高。因此,護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)法律意識,規(guī)范護(hù)理行為,降低護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險。“轉(zhuǎn)科病人交接記錄單”責(zé)任明確,避免和減少交接不清或相互推諉引發(fā)醫(yī)療糾紛。

由于病人病情危重、病情變化快、病種復(fù)雜必須立即進(jìn)行救治,所以在短時間內(nèi)要完成病情交接和入院評估。“轉(zhuǎn)科病人交接記錄單”規(guī)范了交接流程、用時短,在病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室時便建立了基本評估資料,作為醫(yī)護(hù)活動的資料與證據(jù),交接記錄是醫(yī)護(hù)記錄中不可缺少的一部分。

[1]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:351,245.

[2]司徒定蓮,莫柳娟.與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療糾紛原因分析及防范[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(20)2531-2532.

Patients transferred from other department Intensive care unit Nursing management

丁敏(1979-),女,四川,本科,護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R471

C

1002-6975(2010)04-0319-02

2009-08-25)