大容量全肺灌洗治療塵肺臨床路徑的變異因素分析

胡曉英 廖梅蘭 張玉蘭 袁艷珍 劉江紅 楊蓉美

(江西省胸科醫院護理部,江西南昌 330006)

大容量全肺灌洗治療塵肺臨床路徑的變異因素分析

胡曉英 廖梅蘭 張玉蘭 袁艷珍 劉江紅 楊蓉美

(江西省胸科醫院護理部,江西南昌 330006)

目的分析大容量全肺灌洗治療塵肺臨床路徑中的變異因素,研究臨床路徑實施中存在的問題并提出改進措施。方法觀察228例實施臨床路徑管理的大容量全肺灌洗患者。在臨床路徑表上記錄每例患者每日目標完成情況,對于偏離路徑的病例在變異記錄單上記錄其變異原因,并分析臨床路徑變異的影響因素。結果通過對變異事項的統計得出:發生變異的病例達50.43%。來源于操作因素變異發生率25.44%、醫院系統變異發生率24.56%、負性變異發生率達40.35%。結論通過對變異結果分析,可及早發現重要的變化趨勢,不斷修改、完善CP,使之形成一個良性的醫療過程

大容量全肺灌洗 塵肺 臨床路徑

臨床路徑(CP)在國外經過20多年的應用研究,證明其既能節約醫療資源,又能減少費用的支出,是一種高品質、低費用的全新臨床醫療服務模式。大容量全肺灌洗技術是治療塵肺的主要手段。臨床路徑在大容量肺灌洗治療塵肺中的應用,已取得很好效果[1-2]。以大容量全肺灌洗術臨床路徑為單元,收集出院患者病歷資料,應用統計的方法分析變異原因,提出大容量全肺灌洗病例CP中存在的問題,探討相應的改進措施,為CP的進一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2009年9月在我院呼吸內科行大容量全肺灌洗的228例住院塵肺患者,均為男性,年齡 31～67歲,平均(45.07±7.31)歲。收集其網絡數據及病歷資料、CP記錄單、變異相關重要信息、主要診療信息、醫療質量、技術項目及費用等。

1.2 方法

1.2.1 變異資料收集 成立專門負責收集日常變異的指導小組,小組由護士長、個案管理人員為主要成員組成。制訂計劃,使數據保持完整性。制訂表格,規定收集內容、間隔時間及收集人。

1.2.2 確定變異的標準 臨床路徑管理小組在廣泛查閱文獻并咨詢臨床醫療護理專家的意見后,確定進入CP的病例資料當中未按照臨床路徑計劃進行或未達到預期結果的病例為變異標準。

1.2.3 變異的分類 (1)按變異原因可分為操作因素、健康服務提供者因素、病人因素和不可預料的臨床因素等[3];(2)按變異種類根據變異來源不同分為[3-4]:與疾病轉歸相關的變異,與患者及家庭相關的變異,與醫務人員相關的變異,與醫院系統相關的變異;(3)按照變異發生的性質,變異有正負之分[5]。正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成。負變異是指計劃好的活動或結果推遲進行或完成。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件分析變異的影響因素。對各種變異事項采用例數、發生率、構成比進行統計描述。采用卡方檢驗、秩和檢驗對變異和非變異組病例年齡等12個自變量做單因素統計分析。用 Logistic回歸方法進行多因素分析。

2 結果

2.1 變異事項的來源

2.1.1 根據本研究中的變異標準,入選228例,發生變異115例(占50.43%),未發生變異113例(占49.56%)。

2.1.2 按變異原因的分類統計 操作因素變異發生率 25.44%;健康服務提供者因素變異發生率10.53%;病人因素變異發生率10.09%;不可預料的臨床因素變異發生率4.38%。

2.1.3 按變異來源的分類統計 醫院系統24.56%,疾病轉歸18.86%,患者需求 2.63%,醫務人員3.07%,退出1.36%。

2.1.4 按照變異發生的性質統計 正性變異發生為10.09%,負性變異發生為40.35%。

2.2 影響大容量全肺灌洗臨床路徑變異發生的因素(表1)

表1 與大容量全肺灌洗臨床路徑變異發生有關的有效變量

3 討論

3.1 探討臨床路徑變異的意義 在病源充足、醫療資源短缺的條件下開展臨床路徑有良好的可行性。但不是每個進入CP的病人都會沿著CP預定的程序順利康復,有些會偏離CP即出現變異。發生變異是正常的、允許的,但醫務人員必須對變異進行詳細記錄和分析變異原因,必要時采取干預。護士在實施CP中承擔的角色既廣泛又重要,除了履行一般職責外,還負責檢查CP表上各項工作及任務是否按時完成并追蹤結果,與醫生保持聯系。通過發現、分析和處理變異,護理人員可以收集到大量的臨床資料,不斷積累知識和實踐經驗,促進護理人員技術水平的提高。通過對CP的反復評價與修改,找到治療疾病的最佳方案,有利于整體醫療技術水平的提高,從而達到減少醫療費用,縮短住院日的目的。

3.2 分析變異原因,提出改進措施 按變異原因分析,本組病例操作因素變異發生率最高,達25.44%,這意味著醫院系統各個部門之間溝通協調,物資設備等突出問題較大,以致病人不能按路徑要求如期達到預期目標,要加強臨床路徑變異管理;健康服務提供者因素變異發生率10.53%,這意味著工作人員態度、技術水平、與病人交流等與標準出現不小偏差,要加強工作人員責任心及技術培訓;病人因素變異發生率10.09%,這意味著病人的個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度、病情的復雜性出現的問題,建議細化CP標準;不可預料的臨床因素變異發生率4.38%,要及時分析變異原因,達到醫療服務質量持續改進。

按變異來源分析,本組病例醫院系統原因導致的變異發生率最高,占所有變異事項的48.70%,其中由于床位緊張不能及時安排手術導致的變異發生率為17.98%,由于節假日、雙休日工作安排問題導致的變異發生率為7.02%。醫務人員原因導致的變異發生率為3.07%,來源于醫院系統和醫務人員導致的變異是可控變異,主要影響灌洗前及灌洗后患者住院天數,應作為管理工作的重點,可以通過加強灌洗前患者健康咨詢,細化臨床路徑,減少無效住院天數,尤其是灌洗后康復時間,以緩解醫院床位緊張的問題。另外,加強手術室、臨床檢驗室、輔助科室、入院處等工作人員“一切以臨床”服務理念,定期召開相關科室工作會議,分析變異原因,確保及時完成術前檢查、灌洗時間、按時辦理出院手續等。

按變異發生的性質分析,本組病例正性變異發生為10.09%(23/228),這意味著臨床路徑最后期限需要重新考慮,可以縮短;負性變異發生為40.35%(92/228),主要是醫院系統原因導致的變異,如:醫護人員配置不夠、實驗結果被推遲、床位緊張、服務時間延期、雙休日對預定診療項目的影響、手術室的原因使灌洗不能按期完成等。

3.3 細化臨床路徑,減少變異發生 資料顯示,疾病轉歸原因導致的變異發生率達18.86%,患者需求原因導致的變異發生率為2.63%,退出原因導致的變異發生率為1.36%。對變異產生重要影響因素灌洗名稱(標準化偏回歸系數=0.952)、灌洗后住院天數(標準化偏回歸系數=0.846)、灌洗前住院天數(標準化偏回歸系數=0.238)、是否及時完成相關檢查(標準化偏回歸系數=0.180)。這些變異均可通過制訂納入、排除標準來控制或避免。(1)術前患嚴重氣管及支氣管畸形、重度肺氣腫、重度肺功能低下、并發心、腦、肝、腎等主要臟器嚴重疾病或功能障礙、凝血功能障礙等合并癥越多,灌洗前后住院時間越長,變異發生的幾率越大。國外研究者認為[6-7],有術前合并癥影響住院天數者,應另設一條路徑;因此,對55歲以上的患者肺功能檢查肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、第 1秒時間肺活量(FEV1.0)達到預計值70%,動脈血氧分壓大于9.3 kPa,心、肝、腎功能及各項化驗指標均正常的基礎上才能進入路徑[1-2],并且在納入排除標準中要對年齡加以控制,65歲以上患者不能進入路徑;(2)單側分期大容量全肺灌洗的病例,由于患者大多數術前患者身體狀況不好、有合并感染等,均要進行左右分期灌洗,所以單側分期大容量全肺灌洗的患者康復住院時間相對雙側同期灌洗者時間長,其變異機會必然增加;(3)雙側同期大容量全肺灌洗患者灌洗前身體狀況較好,感染癥狀較輕、住院時間短,灌洗后需恢復時間相對單側灌洗時間短,其變異機會必然增加;所以單側大容量全肺灌洗與雙側同期大容量全肺灌洗患者不應使用同一路徑,需另外制訂適合雙側同期大容量全肺灌洗CP。因此,應細化大容量全肺灌洗CP,以減少臨床路徑變異發生。

3.4 規范變異記錄,促進質量改進 變異分析過程是為標準臨床路徑提供信息反饋的過程,對變異的管理是推行臨床路徑的重點,也是現代管理學中“持續改進”理念的體現。本資料顯示,與醫務人員相關變異占3.07%,但并不意味著此來源變異發生很少。目前臨床上又沒有獨立的變異記錄單,造成相關記錄缺失。另外,現有CP記錄單內容設計不夠詳細,不能有效指導護士進行工作,容易造成臨床護理工作的疏漏。因此,應設計規范變異記錄單和變異編碼表,完善原有CP表格。在美國很多醫院對每種變異都制定編碼,記錄時,用微機輸入變異編碼與相關情況,用微機自動統計變異的情況。在臨床一旦發現變異,應詳細記錄在變異記錄單和交班報告本上。與系統或服務人員有關的變異不記錄在病歷上,以免引起醫療糾紛,與病人相關的變異需要記錄在病人的病歷上,以了解患者遵醫行為。變異記錄在臨床路徑中是一個很重要的部分,它有助于研究并改善對病人的服務質量,以達到醫療質量持續改進。

[1]胡曉英,廖梅蘭,張玉蘭.“臨床路徑”在大容量肺灌洗治療塵肺中的應用[J].中華勞動衛生職業病雜志,2009,27(7):442-443.

[2]胡曉英,廖梅蘭,張玉蘭.臨床路徑在大容量肺灌洗治療塵肺中的研究[J].護士進修雜志,2009,24(2):101-103.

[3]吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫科大學出版社,2002:5-22.

[4]Strassner L.Scanner technology to manage critical path variance analy sis[J].J Nurs case manag,1997,2:141-147.

[5]張曉明.臨床路徑是培養護理專家的重要途徑[J].護士進修雜志,2002,17(6):431-432.

[6]Robinson TN,Biffl WL,Moore EE,et al Predicting failure of out patient laparoscopic cholecystectomy[J],Am J Surg,2002,184(6):515-518.

[7]Chang JK,Calligaro KD.Length of stay after aortic surgery[J].J Vasc Surg,2003,38(2):335-339.

Large volume whole lung lavage Pneumoconiosis Clinical path

胡曉英(1963-),女,本科,副主任護師,護理部主任,從事護理管理工作

R471,R473.5

C

1002-6975(2010)04-0310-03

立項課題:江西省衛生廳科技計劃立項課題(編號:20071147)

2009-10-13)