藥物洗脫支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的急救護理

常蕓 程敏 劉玲玲 王蓉 許田

(南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京 210006)

藥物洗脫支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的急救護理

常蕓 程敏 劉玲玲 王蓉 許田

(南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京 210006)

藥物洗脫支架 血栓形成 護理

冠狀動脈內(nèi)藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)的臨床應(yīng)用與金屬裸支架植入術(shù)(barestent,BMS)相比,不僅能防止術(shù)后早期血管壁彈性回縮和遠期負性重構(gòu)所造成的再狹窄 ,而且能顯著降低術(shù)后平滑肌的增生[1]。但PCI術(shù)后支架內(nèi)急性和亞急性血栓的形成是臨床常見的嚴重并發(fā)癥之一 ,雖然發(fā)生率低,但如不能及時處理,會導致致死性嚴重后果[2]。我院心內(nèi)科行藥物洗脫支架置入的冠心病患者中有9例住院期間發(fā)生支架內(nèi)急性或亞急性血栓,我們通過迅速識別早期表現(xiàn),采取有效措施,使病人轉(zhuǎn)危為安,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月,我院共完成冠狀動脈內(nèi)藥物洗脫支架置入2 250例,其中9例患者住院期間發(fā)生支架內(nèi)血栓(發(fā)生率0.4%)。其中男 7例,女2例,年齡54～79歲,平均64.7歲;急性心肌梗死1例,陳舊性心肌梗死3例,不穩(wěn)定心絞痛5例;合并高血壓6例,合并糖尿病3例。術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的時間:30 min～22 d,其中24 h內(nèi)2例,1～7 d內(nèi)5例,7～30 d 2例,平均(6.3±3.4)d。首次冠狀動脈造影:冠脈3支病變患者4例,2支血管病變4例,單純左前降支病變1例。

1.2 方法

1.2.1 PCI圍術(shù)期藥物治療 首次行支架置入術(shù)前嚼服波立維和拜阿司匹林各300 mg,術(shù)中按100～120 U/kg應(yīng)用肝素鈉,術(shù)后繼續(xù)使用肝素或低分子肝素3～7 d,同時繼續(xù)服用波立維75 mg,1次/d至少1年,拜阿司匹林300 mg,1次/d,1個月后改為100 mg/d長期服用,術(shù)后長期常規(guī)劑量服用他汀類調(diào)脂藥。

1.2.2 支架內(nèi)血栓的定義及處理 術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生者判定為支架內(nèi)急性血栓形成,術(shù)后24 h～30 d發(fā)生者判斷為亞急性血栓形成。根據(jù)臨床表現(xiàn)如疑為支架內(nèi)血栓形成,立即復(fù)查心電圖,頓服波立維300 mg并聯(lián)系導管室急診復(fù)查冠狀動脈造影,血壓低者備主動脈球囊反搏(IABP)支持。經(jīng)造影確認直接支架內(nèi)血栓后予反復(fù)球囊擴張或冠脈內(nèi)注入血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(欣維寧),或再次置入支架等治療,血管開通 TIMI血流3級,術(shù)畢轉(zhuǎn)CCU病房嚴密監(jiān)護。

1.3 結(jié)果 本組藥物洗脫支架術(shù)后9例發(fā)生支架內(nèi)內(nèi)血栓的患者,術(shù)后突然出現(xiàn)無其他原因可以解釋的明顯胸痛者5例,輕度胸悶不適1例,發(fā)作心衰低血壓狀態(tài)2例,以突發(fā)神志不清心臟驟停發(fā)病者1例。胸痛發(fā)作時心電圖提示支架段血管支配區(qū)域心肌缺血加重或再發(fā)急性心梗5例;再次造影證實原支架內(nèi)閉塞伴血栓影像5例;術(shù)后突然出現(xiàn)無其他原因可以解釋的心跳呼吸驟停死亡1例,且該患者一年前在外院行PCI治療后3個月曾發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓;1例患者支架術(shù)后15 d內(nèi)發(fā)作2次支架內(nèi)血栓;本組1例患者因心跳呼吸驟停失去再次PCI機會死亡(病死率11.1%),余8例恢復(fù)良好康復(fù)出院。

2 臨床急救與護理

2.1 術(shù)前護理 (1)絕對臥床休息,吸氧3 L/min;(2)持續(xù)心電監(jiān)護,密切觀察心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度,動態(tài)觀察心電圖心肌酶變化,及早發(fā)現(xiàn)和處理室早、室速等心律失常,血流動力學不穩(wěn)定者備好IABP、除顫儀、呼吸機等搶救器材;(3)建立兩條可靠的靜脈通路,除常規(guī)輸液外保留兩個三通接口,便于術(shù)中泵入欣維寧和推注搶救藥物;(4)讓患者遵醫(yī)囑嚼服波立維300 mg后飲溫水50 ml,避免口腔藥物殘留,若患者用藥后嘔吐應(yīng)酌情補服[3]。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測有創(chuàng)血壓和壓力波形 如術(shù)中出現(xiàn)壓力下降或波形嵌頓,導管室護士需及時告知術(shù)者,術(shù)前抽吸并稀釋好升壓藥如多巴胺1 mg/ml×20 ml、阿拉明 100 μ g/ml×10 ml、阿拉明 1 mg/ml×10 ml備用。如患者持續(xù)低血壓,應(yīng)先行IABP再行介入治療。

2.2.2 心律失常的觀察 專人負責監(jiān)護心率心律,注意導絲通過閉塞血管時出現(xiàn)的再灌注心律失常,以室性多見。頻發(fā)室早者可將除顫儀接體外除顫電極貼在患者右鎖骨下和心前區(qū),一旦發(fā)生室顫可立即非同步電復(fù)律且不影響DSA機器的操作,如出現(xiàn)室性心動過速可予利多卡因或胺碘酮靜脈注射并維持泵入[4]。心率低于50次/min或出現(xiàn)Ⅱ°以上房室傳導阻滯的患者,穿刺并保留靜脈鞘,便于術(shù)中隨時腔內(nèi)臨時起搏,抽吸2 mg阿托品備用。

2.2.3 介入時護理 除常規(guī)遞送指引導管、導絲外,還應(yīng)備好抽吸導管用于抽吸新鮮的血栓。血管再通后如血栓負荷明顯,擴張時盡量選用20 mm的長球囊將血栓壓貼壁,避免血栓碎裂栓塞遠端血管。如血管再通后出現(xiàn)慢血流,還需經(jīng)微導管冠脈內(nèi)給藥 ,可稀 釋異搏 定 50 μ g/ml、硝普鈉 50 μ g/ml 或ATP 20 μ g/ml便于術(shù)者使用,推藥時可能出現(xiàn)一過性血壓下降或心率減慢,應(yīng)注意監(jiān)測。

2.2.4 欣維寧的使用 即造影前按70 U/kg使用肝素,造影后根據(jù)患者公斤體重查詢說明書,按規(guī)定使用欣維寧,分為冠脈內(nèi)彈丸式注射和持續(xù)靜脈泵入。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 嚴密監(jiān)護 患者住CCU病房,嚴密監(jiān)護72 h。每天復(fù)查心電圖,如患者主訴胸悶不適,哪怕是輕微不適都要即刻查心電圖。術(shù)后8 h、16 h、24 h和48 h復(fù)查心肌酶,防止再次血栓形成。懷疑口服波立維抵抗的患者,可增加至150 mg/d。

2.3.2 出血的觀察 藥物支架內(nèi)血栓形成的患者,首次或再次介入術(shù)中一般按100～120 U/kg常規(guī)使用肝素,急性心肌梗死伴血栓負荷的患者還需使用欣維寧,加上口服阿司匹林和波立維的雙重抗血小板治療,患者常處于低凝狀態(tài),故應(yīng)密切觀察患者皮膚有無出血點、牙齦出血、消化道出血和血尿等,注意觀察患者有無腹痛、腰痛、頭暈、面色蒼白等,警惕腹膜后出血的發(fā)生。如有皮下瘀斑和出血傾向,絕對禁止熱敷[5]。

2.3.3 穿刺傷口的觀察 股動脈穿刺者如有鞘管保留或拔管后12 h內(nèi),注意穿刺側(cè)下肢制動,可適當約束。橈動脈穿刺者術(shù)畢拔除鞘管,壓迫器加壓止血6～8 h后取下,避免穿刺側(cè)上肢負重和減少腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。

2.3.4 飲食及活動指導 協(xié)助患者術(shù)后多飲水,無心功能不全患者補液1 000 ml,可維持血壓并加速造影劑的排泄。指導患者低脂肪、低膽固醇飲食,進食易消化、富含纖維素的食物,每餐不宜過飽,尤其是晚餐,吸煙者還應(yīng)戒煙,肥胖和體重超重者應(yīng)科學減肥。術(shù)后活動應(yīng)循序漸進,從床上、床邊、室內(nèi)、室外,逐漸增加活動范圍、延長活動時間。

3 體會

支架內(nèi)血栓形成多發(fā)生于AMI、術(shù)前存在心功能不全、多支血管病變、前降支病變及B2/C型復(fù)雜病變的患者。其發(fā)病時間主要在支架置入術(shù)后1周之內(nèi),急診再次介入治療是治療的首選治療方案,盡早實施急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[6]。我們在急救工作中體會到:(1)對冠脈病變復(fù)雜或曾有支架內(nèi)血栓形成的患者PCI術(shù)后應(yīng)高度警惕支架內(nèi)血栓的形成,常規(guī)復(fù)查心肌酶和心電圖,動態(tài)觀察其變化;(2)一旦可疑需立即干預(yù),頓服波立維300 mg并行急診冠狀動脈造影,盡早開通閉塞的冠狀動脈能有效改善預(yù)后;(3)導管室護士24 h待命,充分的術(shù)前準備和術(shù)中嚴密監(jiān)護、快速反應(yīng)非常重要,可增加搶救成功率。

[1]沈衛(wèi)峰,張奇.藥物洗脫支架在預(yù)防冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄的應(yīng)用前景[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(1):9-11.

[2]韓雅玲,梁明,荊全民,等.52例冠狀動脈內(nèi)血栓形成患者的臨床特點及接入治療[J].中華心血管雜志,2006,34(11):975-978.

[3]張念.急診PCI治療急性心肌梗死的臨床觀察與護理[J].護士進修雜志,2008,9(17):1695-1696.

[4]王青,王瑜,黃學汝,等.急性心肌梗死急診介入治療中心律失常的分析及護理[J].護士進修雜志 ,2008,11(21):1967-1968.

[5]李宜,吳鈺,姚順英,等.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入術(shù)并發(fā)癥觀察及護理[J].護士進修雜志,2008,23(15):1438.

[6]錢家琦,陸東風,留世明,等.藥物洗脫支架術(shù)后支架內(nèi)亞急性血栓的發(fā)生和原因分析[J].血栓與止血學,2009,2(15):57-59.

Drug-eluting stent Thrombosis Nursing

常蕓(1974-),女,江蘇南京,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)04-0364-02

2009-09-15)