微創經皮腎鏡碎石術的手術護理

彭玉賢

(湖南省婁底市雙峰縣人民醫院手術室,湖南婁底417700)

微創經皮腎鏡穿碎石取石術(MPCNL)已經成為治療腎輸尿管上段結石的主要方法[1],具有創傷小、出血少,碎石取石成功率高、術后恢復快、住院時間短等優點。2008年5月～2009年7月我院采用B超引導下MPCNL治療上尿路結石93例,取得了良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 93例,男60例,女33例,年齡23～68歲,平均43.5歲。其中單側腎鹿角型結石11例,單側腎結石49例,輸尿管上段結石15例,腎結石伴同側輸尿管上段結石10例,雙側腎結石7例。術前常規B超、KUB+IVU檢查明確診斷,并行CT檢查,明確患腎積水情況。其中,76例伴有不同程度腎積水,17例腎積水不明顯。所有患者均排除手術禁忌證(未予糾正的全身出血性疾病和嚴重的心血管系統疾病,心、肺功能不全者以及嚴重畸形穿刺困難者,均列為本手術禁忌)。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉。患者先取截石位,患側輸尿管硬鏡下(Wolf F8～F9.8),輸尿管逆行插管置入F5輸尿管導管至腎盂并留置導尿管。若輸尿管上段結石,可在輸尿管鏡直視下將結石推回至腎盂,以便碎石。改俯臥位,患者腹部墊枕,手術野皮膚消毒鋪無菌巾,鋪腦科手術貼膜。取第11肋間腋后線和肩胛間線之間,B超引導下將12號穿刺針經目標腎盞進入腎集合系統,同時經留置的輸尿管導管注水造成人工腎積水。抽出針芯有尿液溢出證實穿刺成功后,導入斑馬導絲,退針以F8號筋膜擴張器開始,擴張至F18號,置入工作鞘,建立經皮腎取石通道,經工作鞘在F8～F9.8輸尿管鏡下即可進行觀察并行氣壓彈道碎石術。或繼續擴張至F21號擴張器,置入腎鏡外鞘,放入經皮腎鏡,行氣壓彈道碎石術,術中壓力灌注泵鹽水灌注沖洗。

1.3 結果 手術時間 90～140 min,無并發癥發生。其中一次性取凈結石78例,13例經2～3次取凈結石,2例患者4次取凈結石。術后住院時間6～8 d。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 手術室護士術前1 d到病房訪視病人,閱讀病歷,了解病人的一般情況、各種生化常規檢查結果,了解術者對手術的特殊要求。與患者耐心交談,了解其心理狀態。介紹手術方式、手術體位、手術安全性及注意事項。

2.1.2 器械物品的準備 滅菌輸尿管鏡鏡兩套、滅菌經皮腎鏡一套、取石鉗、氣壓彈道碎石機、B超、電視攝像系統;斑馬導絲1～2條,F5輸尿管導管,F6雙J管,F16和F18腎造瘺管、灌注泵;體位物品、無菌敷料包、腦科專用貼膜,3 000 mL等滲灌洗液。術前準備好所有用物,確保術中使用的物品齊全、性能良好,并使其處于備用待機狀態。

2.2 術中配合

2.2.1 體位準備 擺置手術體位,既要有利于醫生操作,又要使患者舒適,防止并發癥。截石位時,腘窩部墊以棉墊保護,以免損傷腘窩神經和腓總神經。取截石位置入輸尿管導管后,將輸尿管導管固定于留置的氣囊導尿管上,防止輸尿管導管脫落。俯臥位時,下腹部墊高,雙小腿下方墊一軟枕。注意保持呼吸道通暢,同時注意患者四肢循環,踝關節保持功能位。

2.2.2 器械準備 手術野貼腦科專用貼膜,其漏斗下端扎緊,戳孔并垂于污物桶內,以利于術中沖洗液和結石的收集。正確連接各類導線和操作部件,接通電源。電子攝像系統和B超放在手術者能看清顯示屏的地方,一般位于手術床頭一側;麻醉機位于床頭另一側。彈道碎石機和灌注泵位于患側,無菌器械臺位于床尾。

根據術者操作的需要調節攝像系統的明亮度。手術過程中需大量等滲灌洗液灌注沖洗,調整灌注泵的流量為0.4～0.6 L/min,沖洗液的流速以保持視野清晰為度。使用加壓水泵時,水泵的壓力不能太高,灌注壓維持在3～4 k Pa。注意沖洗液的溫度,提前將等滲灌洗液加溫,使沖洗液的溫度達到20～30 ℃[2]。

2.2.3 密切觀察患者生命體征的變化 MPCNL術中由于應用大量灌洗液,不但可能隨著灌洗壓力的升高導致腎皮質腎功能單位的損害,同時也可能由于手術時間長、灌洗液用量大造成大量水分進入血液循環,導致循環超負荷,組織水腫等病理改變[3]。因此,手術中要嚴密監測患者的生命體征,及時發現病情變化,并采取有效措施。同時要注意觀察引流液的顏色,從而判斷是否有較大的血管損傷。保持靜脈通道通暢,防止各種導管受壓、脫落,尤其是在術中改變體位時。

2.3 術后處理 手術結束后運送途中和過床搬運過程中,妥善保護腎造瘺管、導尿管等,護送患者至病房做好交接班。術后器械清洗前一定要打開各關節和螺絲,將管腔內的血痂洗凈,對難以清洗的有機物如血漬、蛋白凝塊,須用酶清潔液浸泡去除有機物,腔鏡器械管腔用壓縮空氣吹干,再用水溶性潤滑劑潤滑絞鏈及關節部位,置于干燥、通氣、防塵的專用櫥內備用。術后器械的維護,應做到專人管理,定位放置,以免損壞。

[1]Lahme S,Bjchler KH,Strohmaier WL,et a1.Minimally invasive PCNL in Pantients with renal pelvic and calyccal Stones[J].Eur urol,2001,40(6):619.

[2]王蘆萍,郭建華,李麗莉.不同溫度沖洗液沖洗膀胱引起患者體溫變化的探討[J].護士進修雜志,2001,16(7):490-491.

[3]吳榮佩,李曉飛,丘少鵬,等.B超引導經皮內鏡碎石術治療上尿路結石[J].中國內鏡雜志,2006,12(3):133-135.