810 nm波長激光治療早產兒視網膜病變的療效分析及護理

宋湘梅 郭金蓮 張國明 劉嬰 肖思瑜 曾鍵

(暨南大學第二臨床學院深圳市眼科醫院,廣東深圳 518040)

810 nm波長激光治療早產兒視網膜病變的療效分析及護理

宋湘梅 郭金蓮 張國明 劉嬰 肖思瑜 曾鍵

(暨南大學第二臨床學院深圳市眼科醫院,廣東深圳 518040)

目的探討810 nm波長半導體激光治療早產兒視網膜病變的療效,以及護理方法。方法回顧性分析2007年1月～2009年1月我院應用雙目間接鏡半導體激光治療的閾值期或閾值前期1型ROP病例84人(168只眼),隨訪均半年以上,觀察其療效。結果70例(140只眼)一次光凝后病變穩定,成功率83.3%,10例(20只眼)經補充光凝后病變穩定,最終光凝成功率95.2%。其余4例(8只眼)光凝后仍發展為視網膜脫離,經玻璃體視網膜手術,保存部分視力。未發現角膜燒傷、白內障、眼前段缺血等并發癥。結論810 nm波長激光是治療早產兒視網膜病變的安全、有效方法,圍術期護理對恢復起到重要作用。

早產兒視網膜病變 光凝 護理

目前,世界范圍內防治早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)的主要策略是對高危新生兒進行篩查,并對閾值或閾值前病變進行光凝或冷凝治療,光凝與冷凝效果基本相同[1],但光凝麻醉、圍術期管理和護理更方便,而光凝時波長有532 nm、810 nm等不同的選擇,采用810 nm波長的激光治療ROP,更不容易發生白內障等并發癥,效果更好[2]。我院應用雙目間接鏡810 nm波長激光治療發現的閾值期或閾值前期Ⅰ型ROP病例84人(168只眼),現將治療效果和護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 為2007年1月～2009年1月本院門診期間發現的閾值ROP或閾值前Ⅰ型ROP患兒共84例。閾值ROP的診斷標準為[3]:Ⅰ區或Ⅱ區3期病變范圍連續超過5個鐘點或累積超過8個鐘點,同時伴有附加(plus)病變。閾值前I型ROP的診斷標準為[4]:I區任何期ROP,有plus病變者;Ⅰ區3期 ROP,沒有 plus病變者;Ⅱ區 2期或3期ROP,有plus病變者。本組共收集84例168只眼,男61例,女23例,胎齡(29.02±2.02)周,出生體重1 285.9±299.45 g。順產 51例,剖腹產 33例,單胎者52例,雙胎者 24例,三胎者7例,四胎者1例。

1.2 麻醉和手術方法 發現閾值ROP或閾值前Ⅰ型ROP患兒于72 h內進行手術。麻醉方法由新生兒科根據術前評估確定,本組69例采用鎮定聯合表面麻醉,15例采用氣管內插管全身麻醉。激光光凝采用半導體810 nm波長激光(法國BVI光太公司產),應用雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(激光適配器為法國BVI光太公司產品,雙目間接檢眼鏡為德國HEINE公司產品)對患眼周邊視網膜無血管區進行光凝。能量以光斑強度使視網膜產生灰白反應為宜,曝光時間0.2 s,使用近融合光斑(即每一光斑之間相隔半個光斑距離),中周部視網膜一般可直接光凝,而周邊部視網膜通過鞏膜壓迫后進行光凝。手術后局部使用激素和散瞳眼水、眼膏1周。

1.3 隨訪 術后1個月內每周檢查,病情穩定者1月后改為每月檢查一次至半年,然后根據情況定期隨訪。隨訪期內主要觀察:(1)病變消退:觀察有無激光遺漏區,激光反應良好者表現為 Plus病變消退,血管嵴消失,光凝斑融合形成色素斑塊;(2)視網膜不良結構后果:包括后極部視網膜脫離、晶狀體后纖維血管膜和后極部視網膜皺褶(通常累及黃斑);(3)并發癥:包括術中角膜、虹膜灼傷,手術后眼底出血、白內障和眼前段缺血等。如發現有光凝遺漏區,病情繼續進展者,及時進行補充光凝治療,發展到4～5期者進行鞏膜扣帶術或玻璃體手術。

2 結果

根據國際ROP閾值病變和閾值前病變診斷標準,105只眼為閾值ROP,63只眼為閾值前Ⅰ型ROP。均于確診后72 h內進行了光凝治療,光凝點為277～1 445次/只,平均719次/只。

140只眼第一次光凝后病變消退,未發現遺漏區,成功率83.3%,20只眼第一次光凝術后病變繼續發展,采用廣角數碼兒童視網膜成像系統(Ret-Cam-Ⅱ,美國Clarity醫療器械有限公司)查找“遺漏區”,并進行了第二次光凝之后病變消退,最終光凝成功率95.2%。其余8只眼經多次光凝,病變仍繼續發展,最后發生后極部局限性牽拉性視網膜脫離,隨訪終末視網膜不良結構后果發生率為4.8%。

本組術后隨訪至少6個月,平均10.5個月,手術中和手術后所有患兒全身情況良好,未發現角膜燒傷、白內障、眼前段缺血等并發癥。5只眼手術后發現周邊視網膜局部出血,手術后1～2周完全吸收,無視網膜裂孔和前膜形成。

3 護理

3.1 術前健康教育 患兒診斷完畢即有專科護士對家屬進行宣教,內容包括病情介紹、圍術期注意事項、用藥方法,完善各項術前檢查,一般情況下由新生兒科醫生對患兒進行術前全身情況的評估。

3.2 術前準備 氣管內插管全身麻醉者術前2～4 h禁食,鎮定聯合表面麻醉者術前1～2 h禁食。防止患兒術中因哭鬧引起嘔吐而發生窒息。術前1 h應用美多麗滴眼液充分散大瞳孔,每15 min一次,共4次。每次滴眼后用棉簽按壓淚囊區5 min,減少藥物經淚道流入鼻咽部,再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副作用。瞳孔強直的患兒手術前2 d應用阿托品眼膏散瞳。除按壓淚囊區外,還需給患兒多喂些溫開水。并向患兒家屬解釋患兒可能會出現面紅、心跳輕度加快等副作用,停藥后即消失[5]。

3.3 術中配合 給予低流量吸氧,心電監護。給予5%愛爾卡因眼藥水滴術眼作表面麻醉,每5 min一次,共3次。手術過程中使用小兒專用開瞼器開瞼。護士用手固定好患兒頭部,要掌握好力度,不宜壓迫耳廓。另外,醫護人員要做好職業防護,佩戴防護鏡,以免激光誤傷眼睛。

3.4 術后護理 術后予以抗生素眼膏包眼,注意眼部衛生。因小兒易哭鬧,若眼墊潮濕及時更換。待麻醉完全清醒,再根據患兒的情況給予少量多次喂食并逐步過渡到患兒的正常飲食習慣。

4 討論

ROP是引起兒童失明的重要原因,預防和治療本病的關鍵是要對高危早產兒進行規范眼底篩查,并對閾值或閾值前Ⅰ型ROP及時進行光凝或冷凝治療。近年來人們趨向于使用激光光凝治療ROP,激光光凝治療ROP有許多優點:減少感染機會、對眼組織損傷小、激光光凝治療儀易于攜帶、操作簡單、容易到達后極部、患者痛苦小。

激光治療ROP已越來越受到人們的重視,并有取代冷凍治療的趨勢,甚至有人認為光凝周邊視網膜為治療ROP首選方法。關于ROP光凝激光波長的選擇,一般有藍綠激光和810 nm紅外激光之分。但藍綠激光易被眼球的其它結構吸收而引起嚴重的并發癥,Landers等[6]報道Ar+(532 nm波長)激光治療ROP時4例引起角膜混濁,5例瞳孔誤傷。810 nm波長(如半導體激光)為紅外光,穿透性強,不易被屈光間質吸收,從而克服了Ar+激光的易被視網膜外其它組織吸收的缺點,半導體激光在ROP治療上的應用使激光治療ROP進一步得到完善。本組168只眼均采用810 nm波長激光治療,平均隨訪10.5個月以上,無一例角膜混濁或并發性白內障發生。但810 nm波長激光治療的不足之處是穿透力強,大量激光容易被脈絡膜吸收,激光斑反應不易掌握,因此,易造成患眼脈絡膜過度損傷,引起眼底出血。

[1]Autrata R,Holousova M,Rehurek J.Cryotherapy and photocoagulation in the treatment of retinopathy of prematurity[J].Cesk Slov Oftalmol 2002,58:30-35.

[2]O'Neil JW,Hutchinson AK,Saunders RA,et al.Acquired cataracts after argon laser photocoagulation for retinopathy of prematurity[J].J AAPOS 1998,2:48-51.

[3]T he Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity:An international classification of retinopathy of prematurity[J].Arch Ophthalmol,1984,102:1130-1134.

[4]Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity:results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial[J].Arch Ophthalmol,2003,121:1684-1694.

[5]賴小玲.早產兒視網膜病變的早期篩查隨訪和護理配合[J].護士進修雜志,2008,23(5):441.

[6]Landers MBⅢ,Toth CA,Semple HC,et al.T reatment of retinopahty of prematurity with argon laser photocoagulation[J].Arch Ophthalmol,1992,110:44.

Retinopathy of prematurity Laser photocoagulation Nursing

宋湘梅(1978-),湖南,本科,主管護師,從事眼科護理及護理管理工作

R473.77

A

1002-6975(2010)04-0322-02

廣東省深圳市科技局課題 (項目編號:200902123)

2009-09-03)