循證護理在預防小兒全麻術后呼吸系統并發癥的應用

卞薇

（第三軍醫大學西南醫院眼科，重慶 400038)

循證護理在預防小兒全麻術后呼吸系統并發癥的應用

卞薇

（第三軍醫大學西南醫院眼科，重慶 400038)

小兒全麻術 呼吸系統并發癥 循證護理

循證護理（EBN)是在循證實踐影響下產生的一種指導臨床護理的觀念和工作方法［1］。小兒手術全麻較成人有很高的風險性。為保證患兒手術全麻的安全性，2009年1～12月，我們將循證護理運用到小兒全麻術后并發癥的護理干預中，取得了滿意效果，現將小兒全麻術后蘇醒期呼吸系統并發癥的護理報告如下。

1 臨床資料

選取我科2009年7～12月420例全麻術后的患兒，其中男220例，女200例，年齡1月～12歲。

2 循證護理實踐

2.1 循證問題 全麻術后小兒的呼吸系統易發生哪些常見的并發癥？這些并發癥是由哪些因素造成的？我們應該采取哪些干預措施避免和減少并發癥的發生？

2.2 循證支持 根據以上的問題 ，我們檢索了有關文獻。找出了相關資料，對證據的真實性、可靠性及臨床實用性做出評價，得出結論。

3 循證護理

Bonoli等［2］于1995年分析了9 289例全麻手術患兒，認為患兒的并發癥通常發生在麻醉或手術中以及術后24 h之內，在所有的并發癥中，呼吸系統約占50%。全麻術后小兒較常見呼吸系統并發癥主要是指氣道梗阻、喉痙攣、喉水腫、呼吸抑制、肺誤吸等。如處理不及時可引起缺氧甚至危及生命。因此，護士的護理重點是嚴密觀察和監護，及時發現和迅速處理，確保患兒安全渡過全麻蘇醒期。

3.1 氣道梗阻

3.1.1 循證 是術后早期最常見和最嚴重的并發癥。其原因為：（1)舌后墜是拔除氣管導管后最常見的上呼吸道阻塞［3］，麻醉藥及肌松藥殘留、肌力未完全恢復是引起舌后墜的常見原因；小兒頭顱大、頸部短，舌相對較大，會厭較長呈U形，且位置較高，鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄，容易發生舌后墜；（2)小兒氣管、支氣管狹小，輕微的黏膜腫脹即可致小氣道直徑顯著減小及氣道阻力增加，引起氣道阻塞；（3)口腔手術切口出血形成的血凝塊或因唾液及呼吸道分泌物阻塞氣道可使氣道完全梗阻；（4)術前未嚴格禁食，麻醉藥物或手術刺激易引起嘔吐返流、誤吸。

3.1.2 護理 （1)術后使患兒頭偏向一側并后仰或側臥，可開放氣道，減少或避免舌根后墜引起的氣道梗阻［4］；發生舌后墜時，頭后仰和抬下頜是解除舌后墜致氣道阻塞最簡單和有效的方法。如經上述處理梗阻仍未解除，給予放置口咽通氣管、面罩吸氧后梗阻解除；（2)如因滲血較多致上呼吸道不全梗阻，及時清理呼吸道分泌物對全麻患兒至關重要。立即予口咽部吸引、肩下墊軟枕，頭后仰并側向一邊、抬下頜等處理，2～5 min后氣道梗阻解除；（3)術前準備應注意根據患兒的年齡制定禁水、禁食時間，并讓家長協助做好解釋和安慰工作。

3.2 喉痙攣

3.2.1 循證 喉痙攣是麻醉蘇醒期嚴重的并發癥。常見原因為：（1)氣道內血液，分泌物或嘔吐、返流的胃內容物，反復咳嗽，咳痰等刺激誘發引起；（2)淺麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、氣管插管或拔管對咽喉部產生氣的刺激從而激發喉痙攣；（3)氯胺酮為主的復合麻醉方法，基礎麻醉后呼吸道分泌物或消毒液流入咽喉，刺激咽喉部，可使患兒憋氣以致缺氧，易發生喉痙攣；（4)小兒神經敏感 ，易因刺激而激發喉痙攣［5］，存在呼吸道感染的患兒喉痙攣發生率為95.8%［6］。

3.2.2 護理 （1)發生喉痙攣時，應立即停止一切刺激，請求他人協助處理，遵醫囑加深麻醉，并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。將患兒置于適當體位，頭盡量向后仰，同時將患兒的下頜向前托起，張開嘴輔以正壓通氣。如果癥狀不緩解，可給予小劑量肌松劑，以松弛聲帶改善通氣。同時用面罩持續正壓吸氧至喉咽部肌肉功能恢復正常；（2)術前禁食禁飲，對飽腹、腸梗阻患兒術前應常規插胃管，并選擇氣管內插管全麻；（3)氯胺酮對中樞神經系統有特異的抑制和興奮雙重選擇性效應，少量的利多卡因和適量的安定類藥物可預防精神癥狀，但對有精神病家族史、癲癇病史的患兒應慎重；（4)呼吸道感染恢復期患兒，即使是輕微的咳嗽也應暫緩手術。

3.3 喉水腫

3.3.1 循證 小兒氣管插管全麻術后最嚴重的并發癥為喉水腫。原因為：（1)小兒喉部呈漏斗形，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，聲帶及黏膜較柔嫩，黏膜血管及淋巴組織豐富，易發生充血、水腫、聲嘶和吸氣性呼吸困難；（2)機械性因素：插管不順利；氣管導管對喉頭組織的壓迫，使受壓部位的黏膜產生缺血、缺氧；置管時間長或術中經常變動頭頸部體位，使導管與喉頭黏膜間產生摩擦，造成損傷，滲出水腫。

3.3.2 護理 （1)密切觀察病情變化。喉水腫多在拔出導管后發生。因此，術后應觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸的變化，包括呼吸頻率、幅度、口唇及甲床的顏色，有無呼吸困難的征象，如鼻翼扇動、三凹征（胸骨上、肋間及劍突下吸氣時內陷)等；（2)保持患兒安靜，避免煩躁，減少耗氧量；（3)正確放置患兒頭部位置，避免氣道扭曲受壓；吸入濕化氧氣；（4)拔管前后遵醫囑靜脈滴注地塞米松0.3 mg／kg是預防喉水腫的良好辦法。

3.4 呼吸抑制

3.4.1 循證 呼吸抑制是全麻手術后常見的呼吸道并發癥之一，常見原因為：（1)麻醉藥物的影響：麻醉藥的殘余作用是引起術后呼吸抑制的主要原因；（2)小兒呼吸中樞發育尚未成熟，對麻醉中和術后缺氧及CO2蓄積，代償能力差，麻醉期間可發生呼吸抑制或暫停；（3)麻醉操作因素：喉鏡暴露、氣管插管時動作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、血腫，或選擇的氣管導管過粗、氣囊充氣不當損傷喉返神經前支，壓迫氣管塌陷等。

3.4.2 護理 （1)輔助吸氧，維持PaO2在8.0 k Pa以上，經鼻導管給氧（1～2 L／min)可糾正輕度低氧血癥；面罩可維持FiO224%～40%，吸氧效果優于鼻導管給氧法；面罩吸氧則可使FiO2達80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧［7］。保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻)咽通氣道。避免或減少使用抑制中樞神經系統的鎮靜藥物，以免加重呼吸抑制；（2)小兒全麻中如需復合用藥，應以小量分次給藥為宜，并注意用藥間隔和注藥速度。

3.5 誤吸

3.5.1 循證 小兒在基礎麻醉狀態下，容易發生嘔吐、返流誤吸。主要原因為：（1)禁食時間不夠或隱瞞進食史；（2)麻醉方式選擇欠妥當，增加了嘔吐、返流誤吸風險；（3)操作手法錯誤直接引起嘔吐、返流誤吸；（4)麻醉鎮痛鎮靜不完善 ，疼痛刺激或不適感等引起嘔吐、返流誤吸。

3.5.2 護理 （1)發生誤吸時，予患兒頭低足高位、頭偏向一側 ，及時清理口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物，吸引器負壓調節在40 kPa以下，吸引過程動作輕柔 ，禁止猛推猛翻，注意密切觀察患兒面色、呼吸。每次吸痰時間不超過15 s［8］，吸痰完畢記錄痰液量、性質；氧氣加壓面罩吸入，低氧仍未能改善的患者立即行氣管插管，給予持續正壓通氣，盡可能維持心血管系統穩定和酸堿平衡；（2)誤吸的處理主要在預防。術前應熟悉和掌握小兒有關解剖、生理及病理改變，嚴格選擇麻醉方法；術前8 h禁水、禁食，以保證胃徹底排空。及時清除上呼吸道分泌物、血液及異物 ，是處理誤吸引起窒息的最主要措施。

3.6 窒息

3.6.1 循證 易發生于手術后1～2 d。常見原因為：插管時由于機械刺激、小兒黏膜嬌嫩及氣管插管長時間壓迫呼吸道，致使呼吸道黏膜充血、水腫引起喉頭阻塞，使呼吸道內有效通氣量減少而致呼吸困難；深麻醉時間長，大量鎮靜劑和冬眠藥物的應用，使多數小兒術后沉睡，不僅咽部分泌物和嘔吐物易誤吸引起窒息，同時這些藥物引起咳嗽中樞受抑制使氣管反射降低，分泌物不能排出，也易引起窒息。

3.6.2 護理 （1)術前應嚴格禁食：嬰兒術前禁食4 h，年長兒術前禁食12 h；（2)術后返回病房應去枕平臥或肩下墊高，頭偏向一側。嚴密觀察患兒的生命體征，常規進行心電監護，并嚴密觀察。按醫囑及腸蠕動恢復情況進食，以免嘔吐誤吸；（3)密切觀察病情變化，一旦發現進食后嘔吐嗆咳導致口唇紫紺、手足抽搐、神志不清，護士立即使患兒取頭低腳高位，拍打背部，使用吸引器及時吸出嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢后應去枕平臥，頭偏向一側，持續給氧，監測血氧飽和度。迅速建立靜脈通道，給予補液、抗炎、抗驚厥、糾正酸堿平衡，延長禁食時間，密切觀察肺部體征，積極治療肺部炎癥及預防腦水腫。

3.7 低氧血癥

3.7.1 循證 低氧血癥是全麻術后的嚴重并發癥［9］。主要發生原因為：（1)小兒喉部較成人狹窄，黏膜柔嫩，受插管機械刺激易充血水腫，嚴重者可致呼吸困難；小兒呼吸肌發育不全，肺泡數量較少，呼吸潛在能力差，術后易出現肺不張和通氣障礙［10］；（2)麻醉藥和肌松藥的殘留可能抑制呼吸，引起術后低氧血癥［11］；（3)術后傷口疼痛抑制了患兒呼吸和咳嗽；（4)分泌物不能及時排出 ，從而加重了氣道的阻力。

3.7.2 護理 （1)給氧 小兒氧儲備少 ，而耗氧量高，任何原因所致的吸入氧濃度下降或通氣量減少，均可發生低氧血癥。術后常規給予氧氣吸入，維持組織的氧供／氧耗平衡。隨時注意呼吸情況，早期發現，及時處理。必要時人工加壓輔助通氣；（2)術后應持續進行血氧飽和度監測；（3)及時清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道暢通；（4)按醫囑選用止痛作用快、抑制呼吸輕的藥物有效止痛，從而緩解術后疼痛，有利于呼吸功能的恢復［12］；（5)注意保暖。由于手術麻醉藥品的作用，術后患兒四肢冷，給予保暖能促進血液循環，使組織缺氧改善，SPO2可迅速回升。

4 結果評價

循證是臨床護理的基礎，循證護理在全麻小兒術后并發癥中的運用充分體現了護理研究和實踐的結合，我們對420例全麻小兒實施循證護理，取得了滿意的效果，均未發生任何護理并發癥。

［1］胡雁.用循證護理的觀念評估“臨床實踐指南”［J］.護士進修雜志，2005，20（4)：309.

［2］Bonoli P，Grillone G，Fossa S，et al.Complications of pediatric anest hesia.Survey carried out by the Study Group SIAAR TI for anest hesia and intensive therapy in children［J］.Minerva Anest hesiologica，1995，61（4)：115-125.

［3］馬汝芬，潘學文.全麻恢復期呼吸道并發癥原因分析及護理［J］.護理與康復，2005，4（4)：277-278.

［4］殷玉萍，宗倩.竇曰華.小兒五官科手術全麻蘇醒期不同臥位對呼吸的影響［J］.山東醫藥，2004：44（5)：53-54.

［5］連文潔，李洪生.小兒先天性唇裂修復術麻醉呼吸并發癥的防治［J］.吉林醫學，1994，15（6)：347-348.

［6］李蕾，張斌.小兒唇腭裂修復術麻醉中呼吸并發癥分析［J］.河北醫學，1997，3（6)：6.

［7］蘇鴻熙.重癥加強監護學［M］.北京：人民衛生出版社，1996：274.

［8］崔焱.護理學基礎［M］.北京：人民衛生出版社，2001：34.

［9］童幼良，周本瑜 ，孫鳴.全麻手術結束時SPO2觀察［J］.臨床麻醉學雜志，1995，11（1)：36

［10］單闖.小兒全麻術后低氧血癥的監測與氧治療［J］.中華麻醉學雜志，1995，15（4)：188.

［11］李治貴.術后低氧血癥的原因及防治對策［J］.現代實用醫學，2003，15（10)：647.

［12］Bigler DR.Lung function changes during anesthesia and thoracic surgeryJ［J］.U geskr Laeger，2003 ，165（3)：232.

Child general anesthesia Respiratory complications Evidence based nursing

卞薇（1984－)，女，重慶，本科，護師，從事臨床護理工作

R471，R181.2

A

1002-6975（2010)19-1779-03

2010-06-29)