腸道膀胱擴大術治療神經源性膀胱的護理

羅敏 沈朋飛 朱玲 胡欣 劉玲

（四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041)

腸道膀胱擴大術治療神經源性膀胱的護理

羅敏 沈朋飛 朱玲 胡欣 劉玲

（四川大學華西醫院泌尿外科，四川 成都 610041)

目的探討腸道膀胱擴大術圍手術期的臨床護理措施，促進神經源性膀胱患者術后康復。方法對腸道膀胱擴大手術治療的18例小容量低順應性的神經源性膀胱患者進行規范的圍手術期護理干預。結果18例患者均順利康復出院，其中一例回腸膀胱擴大術患者術后出現嚴重腸梗阻癥狀，經處理后恢復良好。所有患者經系統指導后均能掌握間歇性導尿，晝夜尿失禁現象完全消失，上尿路積水消退或減輕。結論對進行腸道膀胱擴大術治療的神經源性膀胱患者進行規范的圍手術期護理干預，可以明顯促進患者術后康復，改善患者的生活質量。

神經源性膀胱 腸道膀胱 護理

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年6月～2008年5月我科共施行腸道膀胱擴大術18例，16例接受回腸膀胱擴大術，2例接受乙狀結腸膀胱擴大術，其中男性15例，女性3例，平均年齡37歲（22～57歲)，神經損傷病程5～22年。就診時患者均表現為腎積水（雙腎16例；單側腎2例)及晝夜尿失禁，其中9例患者因腎功受損而保留導尿2周～3個月。神經損傷原因：脊柱外傷或術后12例，脊髓束縛綜合征6例。

1.2 尿動力資料 本組患者術前均行膀胱壓力容積測定，重點檢測逼尿肌漏尿點壓（DLPP)及漏尿時容量，如果檢查中沒有尿失禁發生，則檢查安全膀胱壓力點（正常為40 cm H2O)容量、最大膀胱容量及最大逼尿肌壓力，本組患者因條件所限未行影像尿動力檢查，故未獲得返流壓及返流容量數據（表1)。

表1 患者各項尿動力學檢查指標值 （n＝18)

1.3 手術方式 在距回盲部15 cm處取一長約20～40 cm回腸段，保留系膜，切取腸段后，腸管端端吻合恢復腸道的連續性。截取的腸段用慶大霉素鹽水反復沖洗腸腔后，將系膜緣剪開，用可吸收線對折縫合成U形，膀胱頂及體部縱行切開膀胱壁，將重新構建的腸段縫合于其邊緣，關閉系膜孔，膀胱周圍置引流管并留置尿管［2］。乙狀結腸膀胱擴大術手術方法，與回腸膀胱擴大術的方法類似，不同的是一般只截取20 cm乙狀結腸，且更靠近膀胱，手術操作過程相同。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者此前均經歷過神經系統的損傷或手術，病程較長，加之逐漸出現并加重的尿失禁，存在恐懼、緊張、憂慮、孤獨、失望的心理狀態，嚴重影響其生活質量。護理人員針對其不同的心理反應加強心理疏導，使患者了解有關疾病的基本知識及手術方法，了解建立安全膀胱對減輕上尿路功能損害的重要性和術后間歇導尿的目的及必要性，消除畏懼心理，使患者以最佳心理狀態，積極配合治療。

2.1.2 腸道準備 腸道膀胱擴大術因為需取一段腸道作為膀胱壁，所以術前清潔腸道是重要的環節。（1)腸道用藥：術前應用抗生素使腸道細菌盡可能減少或受到抑制，以減少術后發生感染的可能性，乙狀結腸膀胱擴大術時腸道準備尤其重要。一般口服甲硝唑0.4 g，3次／d，連服3 d；口服氧氟沙星0.2 g，3次／d，連服3 d，也可口服慶大霉素8萬單位，每天三次，連服3 d；（2)清潔腸道：術前3 d嚴格流質飲食，術前一天禁食并口服磷酸鈉（PS)稀釋液，即PS液45 ml（1瓶)加入750 ml水中，上、下午各口服一瓶，直至大便無殘渣，并靜脈補充液體。術前晚及術晨用肥皂水行腸道清潔灌腸。

2.1.3 其它準備 術前作好各項化驗檢查，術晨置胃管，排出胃內氣體、胃液和逆流入胃的消化液，減輕腹脹和嘔吐。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 本組18例患者術中均采用全麻，術后麻醉清醒前應采取平臥位，頭偏一側，以防嘔吐誤吸，造成窒息或肺部并發癥，清醒后頭墊軟枕，搖高床頭呈30°斜坡位，以利于引流。

2.2.2 生命體征監測 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度變化，持續心電監護，每30 min記錄1次。

2.2.3 各種引流管的護理 術后均留置腹腔引流管、膀胱造瘺管、尿管。患者回病房后應立即將各種引流管注明標記，妥善固定，保持各引流管通暢，并嚴密觀察引流液性質、量和顏色。腹腔引流管用于引流創口殘余血及滲血，保持通暢，3～5 d無引流物引出方可拔管。保持膀胱造瘺管與尿管的引流通暢，如因腸粘液堵管或扭曲造成擴大后的膀胱極度充盈，可能造成膀胱縫合口漏尿，影響術后康復，甚至導致手術失敗。術后1 d給予持續低壓膀胱沖洗，保持沖出液淡黃色清亮，定時擠壓管道，防止扭曲、打折。一般于手術后1月拔除膀胱造瘺管，待造瘺口愈合后拔除保留尿管，一般為一周，拔除尿管后可進入間歇性導尿期。本組18例均于術后3 d拔除創腔引流管，1月后拔除膀胱造瘺管，3例患者因造瘺口愈合欠佳，于10 d后拔除保留尿管，其余15例造瘺口愈合良好，于一周后拔除保留尿管，進入間歇性導尿期。

2.2.4 截癱患者的護理 本組有12例患者為外傷性截癱，術后嚴密觀察受壓處皮膚情況，定時翻身，預防褥瘡的發生；盡早進行功能訓練，使患者處于功能位，及時補充鈣劑，預防骨質疏松的發生；保持會陰部清潔，每日消毒尿道外口2次，指導患者正確掌握自行清潔及間歇性導尿，預防泌尿系統感染。此類患者均存在不同程度的心理問題，正確引導消除不良心理。

2.2.5 胃腸道及飲食護理 手術需切取腸段，對胃腸功能影響大，術后會有一定時間出現腸麻痹，嚴重時會導致腸粘連。因此，術后需持續胃腸減壓，胃管妥善固定，保持負壓引流通暢，并記錄引流量，負壓引流器每周更換一次。術后禁食，可根據腸蠕動恢復情況決定禁食時間長短，一般禁食4～6 d，有自動排氣、排便后可拔除胃管，進少量流質，進流質能耐受后再增加食量，并逐漸改為半流質，直到恢復正常飲食。禁食期間或進食不足者給予靜脈高營養，必要時補充氨基酸、脂肪乳劑及各種維生素。本組18例患者術后均置保留胃管，有1例脊髓外傷截癱患者行回腸膀胱擴大術后出現嚴重腸梗阻癥狀，最終以切除部份小腸后痊愈出院。有2例術后3 d肛門未排氣，出現腹脹，予持續胃腸減壓，引流通暢，指導床上翻身活動后未見好轉，給予小茴香熱敷后肛門排氣，腹脹好轉，于術后5 d拔除胃管進食流質飲食。其余15例先后于術后2～4 d肛門排氣，進食流質飲食。

2.2.6 指導患者自行清潔間歇性導尿 患者在拔除引流管后排尿很難自行完成，自行清潔間歇性導尿可以完全模擬排尿周期。教會患者自行清潔及間歇導尿的方法：先用肥皂水洗凈雙手，準備一次性導尿管，用石蠟油潤滑后自尿道外口緩慢插入，見尿流出后再緩慢插入1～2 cm，導尿結束后拔除尿管。女性病人自行導尿可以用鏡子或手觸摸，了解尿道口的準確位置。間歇性導尿一般每天4～6次，每次導尿容量在400～500 ml為宜，如患者可以依靠腹壓排尿，指導患者定時排尿，但排尿后的殘余尿量應小于200 ml，因殘余尿較多，患者排尿次數就會增加，會因殘余尿增加患者尿路感染的機會。本組18例患者均能自行順利操作間歇性導尿，術后均能達到導尿容量400 ml以上，未出現尿失禁，復查彩超均提示上尿路積水明顯減輕。

2.3 出院指導 指導患者白天飲水量及時間應相對固定，以便患者掌握最佳導尿時間，每日飲水1 500 ml左右，以達到內沖洗的作用；新膀胱由于可控性差，夜間熟睡時常有尿失禁現象，故晚上應少喝水；平時注意保護下腹部，避免外力撞擊或突然增加腹壓；1年后來院行尿流動力學、泌尿系造影等檢查，以便進一步了解手術效果、術后恢復情況及有無并發癥的發生。

3 討論

神經源性膀胱嚴重影響患者的生存及生活質量。對患者采用回腸或乙狀結腸膀胱擴大術，可增加膀胱容量及其順應性，降低膀胱內壓，以獲得良好的大容量貯尿功能，同時避免上尿路功能損害，從而改善患者生活質量。而該手術術前嚴格的腸道準備非常重要，可減少術后發生感染，促進術后腸功能恢復。同時，術后指導患者正確自行清潔及間歇性導尿可以保證患者的膀胱正常排空，使膀胱習慣于有節侓的充盈與排空，提高生活質量。

［1］梅曄.泌尿外科手術學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2002：306.

［2］李金良，李雨歷，陳維秀，等.腸漿肌層膀胱擴大治療神經性膀胱的臨床應用［J］.中華小兒外科雜志，2001，22：362-364.

Neurogenic bladder Intestinal bladder Nursing

羅敏（1984－)，女，四川成都，大專，護師，從事泌尿外科臨床護理神經源性膀胱是調節和控制排尿生理活動的中樞和周圍神經系統受到損害而引起的膀胱和尿道功能障礙［1］。神經源膀胱患者臨床癥狀表現多樣，但到后期常以小容量低順應性膀胱導致的晝夜尿失禁和雙上尿路積水表現多見，此類患者因尿失禁，嚴重影響患者的生活質量，雙上尿路積水繼續發展必將導致腎功能衰竭，從而危及患者生命。對此類神經源膀胱的治療分為安全膀胱的建立及清潔自身間歇性導尿的實施。安全膀胱的建立即通過腸道膀胱擴大術建立能夠低壓儲尿、避免上尿路功能損害的新平衡膀胱，是治療此類患者的一種較好方法，我們對該手術的圍手術期護理進行了總結，現報告如下。

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1760-03

2010-04-26)