一例頸動脈海綿竇瘺致腦干水腫行介入治療的圍手術期護理

黃丹 楊惠清 張愛琴

（南京軍區南京總醫院神經外科，江蘇 南京 210002)

一例頸動脈海綿竇瘺致腦干水腫行介入治療的圍手術期護理

黃丹 楊惠清 張愛琴

（南京軍區南京總醫院神經外科，江蘇 南京 210002)

頸動脈海綿竇瘺 腦干水腫 護理

頸動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF)為顱內海綿竇段頸內動脈壁或頸內、外動脈分支破裂導致頸內、外動脈與海綿竇間形成異常動靜脈交通。CCF按發病原因可分為創傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF)和自發性頸動脈海綿竇瘺 （SC-CF)［1］。TCCF約占CCF的75%以上［2］，患者臨床表現多為搏動性突眼、球結膜水腫、顱內搏動性雜音、眼球運動障礙及進行性視力障礙。CCF導致腦干水腫而出現神經功能障礙則極罕見，我科2009年8月收治一例TCCF患者，在局麻下行可脫球囊閉塞，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性，46歲，因“外傷后3月，意識及肢體功能障礙進行性加重1個月”在外院就診，行頭顱MRI檢查示腦干彌漫狀異常信號。診斷為“腦干腦炎”，予激素治療。入院第5天病情進一步惡化，頭顱MRI提示左側頸內動脈海綿竇瘺，為進一步診治轉入我院。查體：生命體征平穩；淺昏迷，刺痛睜眼、定位，不能言語；左側瞳孔4 mm，無直接及間接對光反射，右側瞳孔正常，無明顯結膜充血及突眼；左側耳后可聞及微弱雜音；四肢肌力3級，肌張力高；腦膜刺激征（－)，左側病理征（＋)。

患者入院第2天在局麻下行CCF球囊閉塞術。DSA顯示左側頸內動脈海綿竇瘺，瘺口位于海綿竇內下方，靜脈引流向上至皮層靜脈，向后至巖下竇，并通過翼叢向下引流。8F導引導管超選至左側頸內動脈C3段，2號可脫球囊在球囊導管引導下超選瘺口后，緩慢推注約0.35 ml造影劑，造影顯示瘺已不顯影，頸內動脈通暢，解脫球囊。

術后給予患者營養神經及高壓氧等康復治療，患者住院第26 d神志清楚，可簡單對答，自行進食；左側瞳孔3.5 mm，無直接及間接對光反射，右側瞳孔對光反射正常；四肢肌力4級，肌張力正常，病理征未引出。于第29天病愈出院。

2 病例分析

CCF的典型癥狀常表現于眼部，動脈血通過瘺口向前引流至眼靜脈，導致靜脈回流受阻為主要原因。結膜血管的膨脹和迂曲導致超過90%的患者出現結膜充血，80%以上的患者表現突眼［3］，約65%的患者眼內壓升高；隨著靜脈瘀血的進展，常導致視網膜中心靜脈栓塞，患者視力進行性下降［4］。表現顱神經（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經)受損導致眼外肌的麻痹的比例約50%［5］，其中第Ⅵ顱神經受累最為常見，患者常表現為眼球固定及復視。此例患者除表現動眼神經損傷外，沒有明顯眼部體征。可能為向后顱窩的異常靜脈引流所致。

3 護理

3.1 疾病知識宣教 向患者家屬耐心告知疾病的病因、進程和預后，取得家屬理解，積極配合治療。

3.2 頸總動脈壓迫試驗的護理 對于復雜難治的CCF，考慮介入治療有可能需要閉塞頸內動脈或作為術后栓塞不全的輔助治療，即對患側頸總動脈的壓迫試驗（Matas試驗)［6］。患者入院時處于淺昏迷狀態，所以行此試驗由護士完成。因患者術后第10天復查DSA提示瘺口有復發，術前及術后10 d均在心電監護下行患側頸總動脈壓迫試驗，10～15 min，每日2～3次。

3.3 介入治療的圍手術期護理 （1)術前8 h禁食，4 h禁飲；（2)完善各類檢查，對昏迷患者特別要注意有無水電解質紊亂；（3)做好碘過敏試驗及會陰部備皮；（4)術后患者入監護病房，嚴密觀察患者的神志、瞳孔及意識狀況，監測生命體征，盡量避免搬動頭部以防球囊易位、泄漏。因患者昏迷，故固定制動穿刺側下肢，保持下肢伸直8 h；（5)穿刺點加壓包扎，沙袋壓迫，并注意觀察有無出血、血腫形成和足背動脈搏動是否良好；（6)注意患者神經系統體征的變化，此例患者術后意識由淺昏迷漸轉為嗜睡，但術后第10天又轉為淺昏迷，及時報告醫生，復查DSA顯示瘺口稍有復發，并及時行患側頸總動脈壓迫處理，效果良好。

3.4 昏迷的康復護理 （1)患者早期給予胃管鼻飼飲食，待患者吞咽反射恢復，及時拔除胃管。用取下針頭后的注射器吸取營養液，放入口腔，往咽部推送少量營養液。初期患者吞咽差，通過捏掐患者耳朵等疼痛刺激促進吞咽；患者漸從最初刺激吞咽至自行吞咽及咀嚼，對患者蘇醒起到促進作用；（2)患者術后早期淺昏迷，四肢肌張力高，初期被動活動患者四肢，加強功能鍛煉，待患者病情穩定、意識轉清后指導并教會家屬用輪椅推至戶外活動，并攙扶患者練習站立和行走，通過運動加速患者蘇醒，取得明顯效果；（3)配合語言和音樂的刺激，促進了皮質與皮質下的聯系，促醒效果良好。

［1］Ringer AJ，Salud L，Tomsick TA.Carotid cavernous fistulas：anatomy，classification and treatment［J］.Neurosurg Clin N Am，2005，16：279-295.

［2］趙繼宗.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：501.

［3］Preechawat P，Narmkerd P，Jiarakengmun P，et al.Dural carotid cavernous sinus fistula：ocular characteristics，endovascular management and clinical outcome［J］.J Med Assoc Thai.2008，91：852-858.

［4］Ishijima K，Kashiwagi K，Nakano K，et al.Ocular manifestations and prognosis of secondary glaucoma in patients with carotid-cavernous fistula.Jpn J Ophthalmol.2003，47：603-608.

［5］Kirsch M，Henkes H，Liebig T，et al.Endovascular management of dural carotid－cavernous sinus fistulas in 141 patients［J］.Neuroradiology.2006，48：486-490.

［6］趙繼宗.微創神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：661.

Carotid-cavernous aneurysm Brainstem edema Nursing

黃丹（1983－)，女，江蘇溧陽，大專，護師，從事外科臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1799-02

2010-05-12)