頸動脈支架成形術并發癥的預防與護理現狀

孟大英

(北京大學第三醫院介入血管外科,北京100191)

頸動脈血管成形術/支架植入術治療頸動脈狹窄是可行、有效和安全的方法[1],近年來已廣泛應用于臨床。該手術治療中涉及到顱內重要功能區,因而術前準備、術中及術后觀察護理非常重要,對其并發癥的預防和護理日益引起人們關注[2]。筆者總結該病介入治療并發癥的觀察及相應護理措施,為相關臨床護理工作提供借鑒。

1 穿刺部位出血

1.1 發生機制和臨床表現 江衛等[3]總結了穿刺部位出血發生機制,認為主要分四方面:(1)操作者不熟練,在操作過程中介入材料損傷血管或器官;(2)血管變異或動脈粥樣硬化使穿刺插管困難,因而易損傷血管及器官;(3)手術中抗凝藥物使用劑量過大,當出現腹膜后血腫可迅速播散,血腫不易局限;(4)股動脈穿刺時穿刺點位于腹股溝韌帶上方時,可造成術后壓迫止血困難。段華等[4]歸納了63例患者相應臨床表現:多為穿刺部位敷料滲血,穿刺處皮膚發紺、皮下淤血、腫塊、血腫較大時可壓迫靜脈引起靜脈炎,壓迫動脈引起遠端動脈搏動減弱或消失;股動脈穿刺點過高可引起腹膜后血腫[5],血腫大時可引起髂靜脈、膀胱和神經壓迫癥狀;出血量多時可有脈搏細快、血壓下降等失血性休克癥狀。

1.2 預防和護理 段華[4]、丁宇[6]、韓潔[7]、王福利[8]和李冬梅[9]等總結了相應的預防和護理措施,分術前、術中和術后部分:(1)術前應做好充分準備,指導患者床上排尿、排便;向患者宣教術后床上翻身方法;(2)術中選擇好適宜的穿刺針及穿刺點;(3)術后拔除導管時以食、中、環三指墊2～3塊紗布以穿刺點為中心,輕重以指腹感到血管搏動和穿刺點無滲血為度,穿刺部位以穿刺點為中心用繃帶行“8”字固定加壓包扎,并以沙袋壓迫穿刺點6～8 h,絕對臥床24 h。指導患者術后活動時注意掌握正確方法,患者穿刺側肢體制動6 h,6～12 h可取健側臥位,穿刺側肢體小腿以下可自動放松、自由屈伸,避免頸部劇烈活動,并囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏,排便時應用手加壓穿刺點處。護理過程中應嚴密觀察股動脈穿刺處有無滲血、腫脹或血腫發生。

2 頸動脈竇反應

2.1 發生機制和臨床表現 在頸動脈支架植入過程中心臟停搏≥3 s和(或)血壓過低(收縮壓≤12.0 kPa)稱為頸動脈竇反應[10-11]。其原因與頸動脈支架刺激頸動脈竇反射有關,球囊和支架直接機械擴張狹窄的頸動脈球部,壓迫動脈粥樣硬化斑,牽拉頸動脈壁和頸動脈竇,增加頸動脈受體的敏感性,從而引起一系列反應,包括興奮迷走神經和抑制交感神經張力,出現心動過緩、血壓下降,嚴重時可出現休克或心臟停搏[12-13]。

2.2 預防和護理 術前做好充分心電圖評估,對心率＜60次/min的患者行阿托品試驗,必要時根據心率情況給予放置臨時心臟起搏器。首先要做好心理護理,圍術期消除患者緊張情緒,適量應用鎮靜劑也是防止頸動脈竇反應的必要因素;其次要嚴密監護患者的血壓、心率,若以心率下降(指心率＜50次/min)為主,則靜脈注射阿托品,靜脈滴注阿拉明等血管活性藥物;若發生心臟驟停,立即進行胸外心臟按壓,同時靜注阿托品、腎上腺素;嚴密觀察血壓,對于血壓降低者,立即靜脈給予多巴胺,補充體液及靜脈滴注升壓藥,但注意不要使血壓提升太快或過高,以免發生高灌注綜合征[2]。

3 腦血管痙攣

3.1 發生機制和臨床表現 高謙等[14]研究指出,腦血管痙攣是由于導管、導絲、造影劑及腦保護裝置刺激血管內膜所致。尤其是腦保護裝置對血管的支撐刺激,可使頸內動脈遠端痙攣,產生缺血性病理生理改變,出現頭痛、血壓增高、頭暈、癲癇發作、意識障礙、肢體麻木或無力等神經系統癥狀和體征。

3.2 預防和護理 李慎茂[15]和田素紅[16]等認為,預防血管痙攣首先不宜選擇明顯大于血管直徑的保護裝置;其次是盡量避免釋放后的保護裝置移動,這可減少血管痙攣和卒中及其他并發癥的發生。在圍術期應用尼莫通微量泵靜脈注入,以改善腦缺血。注意觀察患者的神志、瞳孔改變,有無視物模糊、惡心、頭暈、肢體無力,經常詢問患者有無上述不適。精神緊張亦可誘發血管痙攣,因此在護理過程中要重視心理護理,減少患者緊張情緒。出現血管痙攣時可給予高流量氧氣吸入,告知其注意休息。

4 高灌注綜合征

4.1 發生機制和臨床表現 頸動脈狹窄支架置入術后,其遠端顱內血管的過度灌注所引起的腦出血,這是一個非常危險的并發癥[13],發病機制是由于遠端嚴重的頸動脈狹窄引起慢性腦缺血使顱內收縮的血管大量的擴張所致[17]。主要表現為非典型的偏頭痛、短暫的癲癇發作和顱內出血,也可出現面及眼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經體征等。腦出血可為腦實質出血和蛛網膜下腔出血,一部分顱內出血患者可無任何先兆[18-19]。Alex等[20]研究指出,高灌注綜合征的高危因素包括:(1)嚴重的頸動脈狹窄;(2)單側動脈高度狹窄伴嚴重的對側頸動脈狹窄或閉塞;(3)顱內側支循環不良;(4)圍手術期間顱內腦動脈速率的提高;(5)圍手術期間高血壓。

4.2 預防和護理 全面的控制血壓可降低高危患者支架植入術后腦過度灌注綜合征和顱內出血的發生率[21]。因此,術前詳細評價腦過度灌注綜合征發生的危險因素,針對患者病變血管的不同部位和狹窄程度,預防的關鍵在于有效地控制血壓。根據患者基礎血壓的不同,對于頸動脈支架植入者血壓維持在120～130/60～80 mmHg,顱內段血管支架植入者血壓維持在110～120/60～80 mmHg[10,22]。切忌血壓波動過大,嚴密觀察患者生命體征、意識、瞳孔、頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙等癥狀,一旦出現異常,立即通知醫生給予對癥處理。可適當的選用脫水劑、激素,使用擴血管藥物將體循環的血壓下調和擴張腦內非缺血區的血管來控制血壓[5]。并行頭顱CT檢查,以排除顱內出血。

5 缺血性腦卒中

5.1 發生機制和臨床表現 缺血性卒中是頸動脈支架的另一常見并發癥。在頸動脈支架植入中,由于球囊擴張阻斷頸內動脈血流,可能會導致急性腦缺血,因此應縮短球囊擴張時間。此外,頸動脈支架的每一步驟中都有產生栓子的可能,特別是在放置支架或球囊擴張時[23]。臨床表現為言語障礙、對側肢體神經功能缺損等。

5.2 預防和護理 頸動脈支架植入過程中應用腦保護裝置是可行的、安全的,可使神經系統并發癥的發生率降低[24-25]。嚴密觀察神經系統的癥狀及體征,對出現偏癱、失語的患者,立即行遠端血管造影,造影后予尿激酶。為有效地降低栓子的脫落,術前規范化給藥和術中規范化操作是十分必要的,包括全身肝素化、不間斷地給導管沖水和排除空氣等。術后需使用腸溶阿司匹林、噻氯吡格或氯吡格雷等抑制血小板聚集,在用藥期間定期復查,如發現異常及時報告醫生,遵醫囑給予魚精蛋白和止血治療。定期復查頸部超聲,觀察血流通暢情況,及早發現問題。

6 急性動脈閉塞/支架內血栓形成

6.1 發生機制和臨床表現 頸動脈支架成形術后最危險的并發癥是急性頸動脈閉塞,其主要原因是斑塊破裂后繼發血栓形成,微小血栓不引起癥狀,而大的血栓堵塞血管則表現供血區局部缺血、功能障礙等。

6.2 預防和護理 術前、術中、術后合理應用抗凝藥物,直接關系到手術的成功,術后肝素維持48～72 h,終身服用阿司匹林,波立維維持3～6個月。在應用抗凝藥期間,教會患者自我觀察出血傾向的方法,如有異常及時就醫。并注意及時準確給藥,向患者解釋服用阿司匹林的必要性。定期復查頸部超聲,觀察血流通暢情況,盡早發現問題。

總之,頸動脈支架成形術具有操作簡單、創傷小等優點,因而易于被患者接受,這也為非手術適應癥的患者提供手術機會,因此已越來越多地用于頸動脈狹窄的治療。但由于存在手術操作的熟練程度和手術風險,不可避免會出現一些并發癥。如穿刺部位出血、頸動脈竇反應、腦血管痙攣、高灌注綜合征、缺血性腦卒中和急性動脈閉塞/支架內血栓形成等,本文分別從并發癥的發生機制和臨床表現及預防護理進行了歸納總結。綜合國內近五年來在頸動脈支架成形術并發癥的預防與護理情況,對該病患者并發癥發生機制認識比較深入,了解并發癥的臨床表現,并能采取相應預防和護理措施,在今后的臨床護理中,還需對并發癥的早期特征和定量評估加強總結。

參 考 文 獻

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