早產兒喂養不耐受的相關因素分析與護理進展

魏林 閻妍

(1.四川省仁壽縣人民醫院,四川 仁壽 620500;2.攀枝花學院醫學院,四川 攀枝花 617000)

早產兒又稱未成熟兒,指胎齡＜37周(259d)的新生兒[1]。早產兒胃腸功能弱尤其胃腸動力差,易出現喂養不耐受。腸道喂養后,經常出現嘔吐、腹脹、胃潴留等問題,限制其成活率的提高[2]。近年來,隨著醫學技術的不斷進步,早產兒存活率逐漸提高,早產兒的成活率、治愈率成為衡量兒科臨床醫療護理的重要指標之一。為了完善人性化服務理念,使早產兒能夠得到更加科學合理的喂養,促進胃腸功能成熟,減少胃腸功能紊亂的發生,最終解決早產兒喂養不耐受問題?，F綜述如下。

1 早產兒喂養不耐受的判斷標準

目前學術界對早產兒喂養不耐受的診斷標準有所差異,若出現下列情況之一,可考慮喂養不耐受[3-4]:(1)嘔吐,腹脹(24 h腹圍增加＞1.5 cm,伴有腸型);(2)胃殘余超過上次喂養量的1/3或24 h胃殘余量超過喂養總量的1/4或持續喂養時超過1 h的量;(3)胃殘余被膽汁污染;(4)大便潛血陽性;(5)大便稀薄,還原物質超過2%(乳糖吸收不良);(6)呼吸暫停和心動過緩的發生明顯增加;(7)奶量不增或減少,體重不增。

2 影響早產兒喂養不耐受相關因素

2.1 內部因素(胎齡小、體重輕、胃腸功能不成熟)

出生前,胎兒營養素的來源完全依賴母體輸送;出生后則必須通過自己的胃腸道攝取食物中營養,但早產兒的胃腸動力與胃腸消化吸收功能的發育成熟程度可能還暫時不能適應這一轉變。妊娠25～30

周的早產兒腸蠕動的幅度較低,無規則節律;妊娠35周才會形成能推進食物的復合波群,并且這種波群是隨胎齡的增加而增加的[5]。早產極低出生體重兒由于胃腸功能不完善,胃腸功能低下,食道括約肌發育不全,腸蠕動緩慢且容易出現腹脹、胃潴留等胃腸喂養不耐受表現。資料顯示,胎齡＜34周的早產兒喂養不耐受的幾率是34.8%,胎齡＞34周的早產兒喂養不耐受的幾率是13.5%;而體重≤1 500 g者喂養不耐受幾率為68.51%,體重＞1 500 g者喂養不耐受幾率為11.73%。說明胎齡越小,出生體重越低,胃腸功能成熟程度愈低,喂養不耐受幾率越高[6]。

2.2 外部因素

2.2.1 圍生期 圍生期對于胎兒是最危險的時期,尤其對早產兒的影響更為明顯。圍生期發生的胎兒宮內窘迫,產時缺氧、高熱、低體溫等情況,可造成早產兒消化系統缺氧、代謝紊亂和腸蠕動改變。黃鸝等[7]通過多年的研究發現,65.2%的早產兒喂養不耐受病例發生在出生2周內,與圍產期因素有著密切聯系。

2.2.2 喂養時間 過早腸內營養往往易發生壞死性小腸結腸炎、胃食道返流、吸入性肺炎、嘔吐、腹脹,喂養不當造成呼吸暫停等情況,導致人們恐懼過早喂養[8],但早期經口喂養可促進胃腸機能的啟動、激素的形成、消化酶的分泌。過晚喂養不利于胃腸功能的成熟,不耐受的危險性越大。臨床實踐證明,腸蠕動開始和胎糞排出是開始喂養的指征[9]。

2.2.3 喂養方式 早產兒常因吸吮和吞咽不協調不能經口喂養,而管飼無論患兒是否有吸吮都有奶汁流入,剝奪了早產兒的味覺和知覺,降低了吸吮、吞咽和呼吸協調發育的可能性[10],也可造成喂養不耐受。過幽門喂養(經鼻十二指腸或經鼻空腸)是早產兒不經過胃的腸道喂養方式,解決了早產兒胃排空差、返流、誤吸等問題[11]。但是McGuire等[12]報道,過幽門喂養可引起十二指腸穿孔或狹窄、腹瀉、營養素吸收障礙等。對于腸道喂養有困難的早產兒通常采用靜脈輸液的方式補充營養,有報道[13],出生6 d僅接受靜脈輸液的高危早產兒,由于腸道內缺乏營養物質的刺激,失去經胃腸道喂養的機會,其血中胃泌素(GAS)和胃動素(MOT)水平明顯低下,易發生胃腸黏膜的萎縮和胃腸功能紊亂。

2.2.4 疾病與治療 早產兒離開母體后環境突然發生變化,容易發生呼吸系統、消化系統、泌尿系統的感染性疾病,且感染性疾病的發病率與胎齡、體重相關。胎齡小,體重低,感染性疾病的發病率高。劉芳報道[6],感染也會引起早產兒喂養不耐受;而在醫源性因素中,氣管插管、留置胃管、使用激素均導致早產兒感染性疾病發生率增高[14]。

2.2.5 窒息缺氧 窒息缺氧的早產兒喂養不耐受的幾率高達35.37%,這與窒息造成腸黏膜缺血缺氧,甚至腦組織缺血缺氧損傷有關[6]。楊勇等[15]對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒胃電活動的監測后,結合臨床上常見的中、重度HIE新生兒易出現腹脹、嘔吐、拒乳、胃潴留等癥狀,提示中、重度 HIE后,由于胃電節律紊亂造成新生兒胃動力下降,容易發生對喂養不耐受。

2.2.6 環境及其他因素 早產兒離開母體后,外部環境與母體宮腔內差異明顯,外部環境(包括溫度、濕度、聲音、光線等)的刺激,均可能導致喂養不耐受的發生。如光線的刺激,早產兒處于強光刺激下,造成其生理和行為的改變,如心率加快、血壓升高、呼吸改變、耗氧量增加、哭鬧、躁動等,此時交感神經興奮,不利于胃腸道的消化與吸收,易出現喂養不耐受。

3 早產兒喂養不耐受的護理

3.1 選擇合適的乳類 早產母乳中的成份與足月母乳不同,其營養價值的生物學功能更適合早產兒的需求,利于消化和加速胃排空[16-17],選用對應母乳可以減輕早產兒的喂養不耐受;其次是早產兒配方奶;如果喂牛奶或奶粉則需要從稀到稠,早期喂養早產兒,可采用2∶1或 3∶1的奶喂養,隨著出生的日齡增加,早產兒胃腸道適應后再改為全奶。

3.2 開奶時間 對一般情況好,無并發癥的極低體重兒最好生后4 h開奶,低出生體重兒開奶時間根據個體情況盡早開奶,有宮內窘迫,窒息的早產兒禁食1～3 d后開奶,禁食的早產兒生后24 h可靜脈補充愛米特,72 h補充脂肪乳,以保證熱卡的提供。開奶的奶液為母乳或早產兒配方奶,開奶量為2～3 ml/次,每2 h 1次。發生喂養不耐受立即停喂[18]。

3.3 早期微量喂養和非營養性吸吮(NNS) 早期微量喂養指在早產兒生后24 h內給予較少量的奶水喂養,奶量從 0.1～24 ml/(kg?d)開始。Terrin等[19]對喂養時胃殘留＞40%的早產兒分別采用禁食和微量喂養6～12 ml/(kg?d),發現微量喂養恢復出生體重的時間、住院時間、靜脈營養時間均較禁食患兒明顯縮短,認為早期微量喂養適宜在早產兒中使用。王金秀等[13]通過對早期微量喂養對早產兒胃腸發育相關消化道激素的影響研究,也證明了早產兒早期微量喂養能促進胃腸功能成熟。早產兒不能經口喂養時,讓其吸吮空的橡膠奶頭稱為非營養性吸吮(NNS),對早產兒的胃腸道分泌有一定促進作用。林名勤等[20]研究表明,在胃管分次喂養的同時給予NNS,能促進早產兒胰島素和胃泌素的分泌,促進胃腸道的生長、發育和功能成熟,提高胃腸營養的耐受性,在不增加能量攝取的情況下,促進吸收的營養調節物質的貯存,并有助于從胃管喂養過渡到完全經口喂養。

3.4 刺激排便 早產兒喂養不耐受常伴隨排便不暢,排便不暢也是喂養不耐受的表現之一,刺激排便能激發排便反射、促進結腸動力成熟及胃排空、暢通排泄途徑。早期溫鹽水灌腸可促進排便、刺激胃腸迷走神經、刺激胃腸道的G細胞釋放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌,增加早產兒對營養物質的消化、吸收和利用?？傊?刺激排便結合NNS能盡快的誘導胃腸功能成熟,明顯縮短胃腸營養的時間,較單純使用NNS療效顯著,是治療早產兒喂養不耐受的有效措施[21]。

3.5 加強環境管理

3.5.1 環境溫度 早產兒容易出現低體溫,體溫易隨環境溫度變化而變化,早產兒室的溫度一般應保持在24～26℃,相對溫度在55%～65%。并根據早產兒的體重、成熟度及病情給予保暖措施。

3.5.2 噪音刺激 噪音對早產兒正在發育中的大腦有很多副作用,可引起呼吸暫停、心動過緩、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動。導致早產兒交感神經受影響,不利于胃腸道的消化與吸收。因此,護理人員應盡力營造一個安靜的環境,如說話輕柔,走動輕柔,不要用力摔碰暖箱門,避免敲擊暖箱等。3.5.3 光線刺激 光線對早產兒發育有很大影響,持續性照明能致早產兒生物鐘節律變化和睡眠剝奪。黑暗環境使早產兒副交感神經處于優勢地位,一些胃腸激素如促胃動素、胃泌素分泌增加,這些激素具有促進胃酸、胃蛋白酶分泌,促進腸胃活動和胃腸黏膜生長等作用[22],有助于早產兒消化吸收,從而進奶量增加,嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養不耐受情況減少[16]。臨床上正大力推廣使用暖箱遮光罩和配戴眼罩,減少光線對早產兒的刺激。

3.6 預防感染、防治并發癥 醫護人員必須嚴格遵守無菌制度,若發現可疑傳染病患者,應及早隔離,嚴防交叉感染。對于有合并癥的早產兒,如窒息、硬腫癥、心肺疾病、使用過呼吸機,更容易出現喂養不耐受。

4 喂養指導

指導患兒母親在給早產兒喂奶時密切觀察有無不耐受喂養情況,早發現早處理,不僅可以防止早產兒營養缺乏癥,還可以防止胃腸道的嚴重并發癥,如壞死性小腸炎的發生。囑母親喂食時采取半臥姿勢,喂食時間≤15～20 min,以防過于疲勞。每次喂食后15～20 min輕拍背部使其打嗝,如有返流時可減少誤吸的危險。

喂養不耐受是早產兒普遍的喂養問題,受多種因素的影響。臨床早期發現可能導致喂養不耐受的因素,及早采取干預措施,誘導胃腸功能成熟,加快早產兒對營養物質的消化、吸收和利用;不斷提高護理質量,嚴格按照護理操作規范,積極處理喂養不耐受問題,使早產兒能盡早地恢復到正常的喂養狀態,健康的成長。

[1]諸福棠.實用兒科學[M].第 7版.北京:人民衛生出版社,2002:419.

[2]何桐愛.早期干預對早產兒喂養不耐受的觀察[J].實用醫技雜志,2008,15(9):41.

[3]蔣紅霞,陳華琴,黃穎蘭,等.早產兒機械通氣中兩種鼻飼方法的對比[J].護士進修雜志,2007,22(22):2103.

[4]黃瑛,邵肖梅,曾紀驊,等.新生兒喂養困難與紅霉素促胃腸動力的研究[J].中華兒科雜志,2000,38(11):696-698.

[5]瑪莎.為什么早產兒會喂養不耐受[J/OL,].http://www.puhuachina.com/daifumd/bbs/thread 55241.0.html,2007-02-25.

[6]劉芳.早產兒喂養不耐受56例臨床分析[J].醫學理論與實踐,2004,17(7):765-766.

[7]黃鸝,李昭娣,路中江.早產兒喂養不耐受原因探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,1998,19(2):23.

[8]高妹花,馬改翠,劉翠霞,等.早產極低出生體重兒早期微量滴服喂養[J].河北醫學,2008,36(5):59.

[9]李杏桃,俞義平.早產低體重兒喂養的研究進展[J].國外醫學婦幼保健分冊,1994,5(4):145.

[10]王鑒,陳曉霞,金皎,等.非營養性吸吮對早產兒發育的影響[J].中國實用兒科雜志,2007,22(9):680.

[11]余章斌,韓樹萍,郭錫熔,等.早產兒營養支持的研究進展[J].國際兒科學雜志,2007,34(4):255.

[12]McGuireW,Mc Ewam P.Systematic review of transpyloric versus gastrictube feeding for preterm infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(3):245-248.

[13]王金秀,蔣曙紅,周紅,等.早期微量喂養對早產兒胃腸發育相關消化道激素的影響[J].上海醫學,2006,29(12):882.

[14]李秀云,石玉梅,王迪彬.早產兒感染性疾病相關因素及臨床特點分析[J].中國基層醫藥,2006,7(13):2291.

[15]楊勇,陳寶芳,姜冬升,等.新生兒缺氧缺血性腦病患兒胃電活動的監測[J].臨床護理雜志,2004,22(1):54-55.

[16]Cloherty JP,Eichenwald EC,Stark AR.Manual of neonatal care[M].Sth ed.Philadephia:Lippincott Williams Wilkins Co,2004:115-137.

[17]Lau C.Oral feeding in the preterm infant[J].Neore-views,2006,7(1):19-27.

[18]吳育萍,蘇紹玉.84例早產兒的監護與護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2007,28(22):1532.

[19]Terrin G,Passariello A,De Santo G,et al.Benefical effects of minimal enteral nutrition on feeding intolerant very low brith weight infants[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2005,40(5):660-661.

[20]林名勤,江少虎,鄧見玲,等.非營養性吸吮對早產兒血清胰島素和胃泌素的影響[J].中國新生兒科雜志,2006,21(2):88.

[21]廉偉林.刺激排便與非營養性吸吮治療早產兒喂養不耐受[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(9):544-566.

[22]姚泉.生理學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:171.