顯微鏡下多血管炎的臨床觀察及護理

鄭淑瑛 黃怡 胡瑜 谷舜意

(溫州醫學院附屬第二醫院腎內科,浙江溫州325027)

顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)是一種累及小血管(毛細血管、微小動脈、靜脈)的壞死性血管炎,也可累及小或中動脈,可有多系統、器官受累,而以呼吸道和腎臟受累最為常見[1]。其他表現可見肌肉、關節痛或關節炎,皮疹尤其是紫癜多見,并且可出現腹痛、胃腸道出血、多發性末梢神經炎等[2]。我科2006年4月～2009年5月共收治5例MPA患者,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組5例MPA患者診斷標準均采用1994年Chapel Hill分類標準[3]。其中男3例,女2例,年齡51～79歲,平均66.5歲。病程2～9個月,平均7.5個月。均排除過敏性紫癜,原發性腎臟和肺部疾病。患者均有不規則發熱(體溫38.0～39.5℃)和乏力、貧血等前驅癥狀。臨床主要受累的器官為腎臟:5例患者均出現急進性腎炎綜合征表現,腎功能進行性惡化,其中2例患者血肌酐進行性升高,發展為急性腎功能衰竭,行血液透析治療;2例患者伴有肺臟受累,主要表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣促、胸腔心包積液,以肺部感染給予抗生素治療無效;1例患者以慢性腎功能衰竭在外院行維持性血透治療1月而救治于腎內科才明確診斷。其他表現為關節肌肉疼痛、皮疹、腹瀉等。ANCA檢測:均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)法檢測P-ANCA、C-ANCA均為陽性。因5例患者均出現急性腎炎綜合征或伴發肺出血等,所以均用甲基強的松龍0.5 g/d,3 d后減量至60 mg,用5～7 d后改口服甲基強的松龍1 mg/(kg·d),聯合環磷酰胺0.5 g/次,2周1次,2次后改為每月1次,維持治療。其中3例予靜脈丙種球蛋白增強免疫力,改善肺、腎的臨床損害。密切觀察患者的發熱、腎功能情況、肺部出血情況、用藥后的反應等病情變化。5例患者其中3例好轉,1例因大咯血死亡,1例轉院治療。

2 護理

2.1 癥狀的觀察及護理

2.1.1 發熱的觀察及護理 不規則發熱為MPA的非特異性癥狀[1]。本組患者均有發熱,體溫波動在38.0～39.5℃,每日體溫波動在1℃左右,同時伴有畏寒或寒顫、關節痛。每4 h測量體溫、脈搏、呼吸,及時做好記錄。體溫高于39.0℃時囑患者注意臥床休息,予物理降溫。本病可出現皮膚損害,故不采用酒精擦浴。遵醫囑給予消炎痛栓,加強巡視,觀察降溫效果及防止虛脫。退熱大量出汗時應及時更衣,避免著涼。評估患有無合并口唇皰疹或口腔炎癥[4],保持口腔和皮膚的清潔,進清淡易消化飲食,少量多餐,監測電解質,記錄24 h出入液量,維持水、電解質平衡。本組患者在高熱期間均無發生口腔感染及皰疹等。

2.1.2 肺部出血的觀察及護理 約50%MPA患者肺部受累,表現為咳血痰、咯血、胸膜炎、哮喘、雙肺啰音,明顯出血占5%～29%[5],據報道未經治療的肺泡出血多在幾小時或幾天內死亡[6]。本組患者3例有咳血性痰液,1例患者因大咯血呼吸衰竭死亡。患者無論咯血量的多少,患者均可產生不同程度的恐懼和焦慮[4]。因而在護理咯血患者時注意觀察患者的心理反應,囑患者保持情緒平穩,安靜休息,避免情緒緊張,取平臥位,頭偏向一側,減少呼吸活動度以減輕肺出血,注意有效咳嗽,保持呼吸道通暢。遵醫囑給予立止血、PAMBA治療。并觀察藥物療效,患者有無再咯血及發生窒息的征象,觀察患者有無胸悶、氣急、發紺等癥狀準確記錄咯血量、顏色變化。咯血窒息是咯血致死的主要原因,需要加緊防范和緊急搶救,備好床頭負壓吸引裝置。1例患者因大咯血,出現呼吸窘迫,迅速給予頭低腳高位,取出患者口腔內血塊,并輕拍患者背部,并鼓勵患者輕咳將血塊排出,并立即行氣管插管術,但患者仍出現自主呼吸停止,心跳驟停,家屬放棄治療,自動出院。

2.1.3 腎功能不全的觀察及護理 腎臟受累是MPA患者的臨床特征之一,嚴重者可出現急慢性腎功能衰竭。本組5例患者均出現蛋白尿、鏡下血尿,并伴有水腫和高血壓,3例患者出現腎功能衰竭,需血液透析治療。護理上應觀察患者水腫的部位、程度、消長情況、監測24 h尿量和體重的變化,觀察血壓的變化。嚴重水腫的病人應取半臥床休息,下肢水腫的患者,臥床休息時可抬高雙下肢,以增加靜脈回流,減輕水腫,嚴格控制水分入量,防止心衰及腦水腫。水腫減輕后,病人可起床活動,但應該避免勞累。飲食易清淡,限制鈉鹽的攝入,一般每天鹽的攝入量應該低于3 g。病情恢復后可逐步過度到正常飲食。行血液透析的患者做好血透的護理,保護好血透通路。告知患者注意合理飲食,每周血液透析3次的患者,蛋白質入量應該控制在1.2～1.5 g/(kg·d)。每周透析 2次的患者,允許其每天增加體重的上限為1.0 kg,以兩次透析間體重增加不超過干體重的5%為原則[7]。做好皮膚護理,防止感染。

2.1.4 貧血的護理 本組5例患者均有貧血,最低血紅蛋白值為54 g/L。了解病人主訴,觀察貧血體征及化驗結果,如血紅蛋白、網織紅細胞等。保持環境安靜、協助患者安排合適的活動量,保證休息和睡眠。進行膳食調節,進食含鐵豐富的食物,如肉類,蛋黃等。按醫囑應用貧血藥物,給予皮下注射重組人類促紅細胞生成素,并觀察用藥過程中患者的血壓情況和血紅蛋白含量、紅細胞壓積情況,并適時調整劑量;使用鐵劑靜脈注射時應速度不宜過快,以免發生低血壓反應。必要時給予少量多次輸血。

2.1.5 其他癥狀的護理 MPA常累及全身多數器官,表現為關節肌肉疼痛、皮疹、胃腸道出血,多發性末梢神經炎等。在臨床護理中針對出現的臨床癥狀采取相應的護理措施。本組2例患者出現皮疹,囑患者剪斷指甲,避免搔抓。溫水清洗,動作宜輕柔。本組3例患者有關節肌肉疼痛,急性期讓患者減少活動,適當休息,有助于炎癥消退,囑患者注意休息,保持關節功能位,按醫囑使用止痛藥。疼痛緩解時,注意關節功能的鍛煉,活動量由小到大,防止關節功能減退。本組1例患者出現腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀,注意觀察患者大便的性狀,顏色,標本及時送檢。做好基礎護理,保持床單位整潔干燥。

2.2 用藥的護理

2.2.1 激素的觀察及護理 本組患者均使用糖皮質激素治療,選擇的藥物為甲基強的松龍,為一種合成的糖皮質激素,不僅能直接消除神經組織或細胞水腫,而且通過免疫介導機制起作用。但長期應用可誘發感染、消化性潰瘍、血糖升高、精神異常、滿月臉、多毛癥、痤瘡、骨質疏松等。因此在護理過程中,應該及時向患者講解藥物的作用和副作用,嚴格掌握給藥劑量和時間,按時發藥,仔細觀察有無并發癥的發生并及時處理,囑患者切勿自行停藥。

2.2.2 免疫抑制劑 本組4例患者使用環磷酰胺,主要有惡心、食欲減退、脫發、白細胞減少、肝功能受損,其中出血性膀胱炎是最常見的毒性反應。因此,在輸液過程中,要加強巡視,發現滲漏及時處理。觀察患者有無惡心嘔吐等癥狀,用藥后觀察患者有無尿頻、尿急、血尿。用藥期間注意監測患者的血常規變化,囑患者適當飲水。

2.2.3 靜脈用丙種球蛋白 它可增加機體免疫力,有補充機體和免疫調節作用,能明顯改善肺、腎的臨床損害。輸注丙種球蛋白前后均用生理鹽水沖洗輸液管,避免與其它藥物混輸。輸注時速度不宜過快,以免加重患者的心臟負擔。本組3例患者使用丙種球蛋白,其余2例患者因經濟問題而放棄使用。劑量為10 g/d,持續7～15 d,直至病情改善。

2.3 預防感染 保持病房的清潔,空氣流通,溫度控制在22～24℃,濕度55%～65%,每天進行紫外線消毒兩次,減少探視,對患者家屬進行保護性隔離宣教,取得理解和配合;保持口腔清潔,進餐前后,晨起,睡前用口泰液漱口;嚴格無菌操作,積極配合醫生給藥及觀察藥物的副作用,水腫處皮膚避免穿刺;加強皮膚護理,預防褥瘡的發生。

2.4 飲食管理 改善患者的營養狀況,提高機體抵抗力是治療MPA患者的重要環節,根據病情提供給患者合理的飲食。給予優質蛋白、高熱量、清淡易消化、低鈉、低脂、富含高維生素的食物,避免進辛辣、過冷、過硬及粗糙、刺激性強的食物,少用豆類制品。伴有慢性腎功能不全行血液透析的患者,應控制體重的變化。貧血的患者在病情許可的條件下,可進食含鐵豐富的食物,如紅棗、綠色蔬菜等。

2.5 心理護理 本病病情危重,且持續高熱不退、病程長,起效慢,護士應耐心地向患者講解疾病的相關知識,對病情變化、治療進展及效果主動做出恰當的解釋。消除患者心理壓力,主動配合治療。

2.6 出院指導 出院前應向其介紹本病有關知識,告知患者一定要按時按量遵醫囑堅持用藥,不能自行停藥后即減量,同時告知其服用激素后可能出現的副作用,停藥后可改善的信息。并指導患者注意勞逸結合,定期門診隨訪,如有不適,及時就診。

參 考 文 獻

[1]葉任高,陸在英.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:920-921.

[2]蔡柏薔,李龍蕓.協和呼吸病學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2005:1248-1248.

[3]Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitis:Proposal of an international consensus conference[J].A rthritis Rheum,1994,37:187-192.

[4]呂探云.健康評估[M].北京:人民衛生出版社,2001:30-45.

[5]蔣明,DAVID YU,林孝義,等.中華風濕病學[M]北京:華夏出版社,2004:1164-1167.

[6]Guillevin L,Lhote F.T reatment of Polyarteritis Nodosa and Microscopic Polyangiitis[J].Arthritis Rheum,1998,41:2100-2105.

[7]周建芳,張紅梅,黃興華,等.維持性血液透析患者透析期間體重增加的影響因素分析及護理對策[J].護理與康復.2009,8(6):506.