一例肺癌患者PICC導管誤入胸導管的護理

余春華 李俊英 符琰

(四川大學華西醫院腫瘤中心,四川成都 610041)

一例肺癌患者PICC導管誤入胸導管的護理

余春華 李俊英 符琰

(四川大學華西醫院腫瘤中心,四川成都 610041)

肺癌 PICC導管 胸導管 護理

PICC是經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導管,使其頭端送達上腔靜脈的下1/3,靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術。在臨床上廣泛應用于反復或長期需要靜脈補液的患者和需要進行多次化療的腫瘤患者。PICC一次性置管成功率高,作為遠期治療的血管通路,可留置一年左右,導管的留置不會影響患者肢體活動或體位限制,更重要的是避免了患者反復靜脈穿刺所致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死[1]。但是,由于患者個體差異,血管解剖結構變異,存在導管頭端異位的可能,作為一種侵入性操作,亦可能出現一些意外情況。我科2008年5月9日收治1例左肺腺癌伴腦轉移”的患者,在PICC置管過程中導管有誤入胸導管的現象,經過精心護理,患者康復出院,現報告如下。

1 臨床資料

患者女性,56歲,因“反復咳嗽、咳痰、氣緊2年,左肺腺癌伴腦轉移化療后10 d”,于2008年5月9日以“左肺腺癌伴腦轉移”收住院,患者已在當地醫院行澤菲加奧沙利鉑化療一周期,現正在進行全腦放療。遵醫囑給予靜脈滴注20%甘露醇125 ml,q 8 h;同時放療后給予地塞米松10 mg加NS 250 ml,靜脈滴注,qd;并行紫杉醇加奧沙利鉑化療。由于每天輸入甘露醇的滲透壓過高及化療藥物的刺激性較強而使患者的血管變硬、變細,加上反復穿刺,更增加了患者的痛苦。因此,經患者及家屬同意并簽署PICC同意書后,于2008年5月19日在局麻下行左上肢正中靜脈PICC置入術,置入美國BD公司4Fr導管42 cm于體內,置管過程順利,無任何送管受阻的現象,當用空針回抽血液時抽出的非血液,而是淡黃色乳糜樣液體約5 ml,立即退出導管4 cm后再抽回血,即抽出紅色血液,予以妥善固定后暫時停止輸入液體,穿刺側肢體無腫脹疼痛等不適,經X光透視攝片檢查發現患者胸導管到頸根部呈弓形彎行向左注入左靜脈角的弧度較小,胸導管未從左靜脈角處而是從左鎖骨下靜脈匯入靜脈系統,胸導管瓣膜關閉不全,攝片時導管尖端位于左腋靜脈。與主管醫生商討后,再次輸入液體通暢,順利完成TP方案(紫杉醇加奧沙利鉑)化療2個周期患者因經濟等原因放棄治療,自動要求出院,予以拔出導管,置管期間沒有發生靜脈炎及血栓形成。

2 導管異位的原因

2.1 解剖結構變異 正常情況下,胸導管起始于第1腰椎前方由左、右腰干和腸干匯合而成的乳糜池,自乳糜池上行,經膈的主動脈裂孔入胸腔,沿脊柱前方、胸主動脈與奇靜脈之間上行,至第五胸椎高度逐漸偏向左側,沿脊柱左側緣繼續上行,出胸廓上口達頸根部,然后彎向前內下方注入左靜脈角。該患者的淋巴導管解剖結構出現變異,與靜脈會合處的位置偏低,導管瓣膜關閉不全,致使PICC導管尖端提前進入到胸導管內,在本醫院腫瘤中心共進行PICC置管3 000多例中屬首例,國內外文獻也未見報道。

2.2 缺乏超聲或X線檢查引導 在PICC置管時,如果在超聲或X線透視引導進行,將會有效提高置管的成功率,減少醫護人員的擔心與顧慮,從而提高患者的信任度,更有利于PICC的順利開展。本院地處西部,經濟不發達,還沒普遍開展在超聲或X線檢查引導下進行PICC置管。

3 護理

3.1 心理護理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼的心理,加之又出現異常情況,使患者及家屬的心理負擔尤為突出,患者的生活質量明顯降低。護理人員應每天看望、關心患者,耐心地與患者交談,并傾聽患者的主訴,了解患者的感受,積極地安慰患者和家屬,及時將檢查和咨詢的結果告訴給患者及家屬,使其消除緊張與顧慮,鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心,積極與醫護人員配合。經過心理疏導患者緊張情緒明顯好轉。

3.2 密切觀察置管肢體 建立患者PICC檔案,每天詢問患者的主訴、出現的癥狀與體征,了解置管肢體有無紅、腫、疼痛等不適,每天測量置管肢體上臂的臂圍2次,觀察有無化療藥物滲漏及導管相關性感染、靜脈炎、靜脈血栓的前期表現:密切觀察穿刺局部有無滲血、滲液及分泌物;了解輸液是否通暢,如發現異常及時報告醫生處理,同時保證沖管和封管的質量,進行詳細的觀察記錄。

3.3 預防PICC導管相關性感染

3.3.1 加強醫護人員的手衛生,嚴格無菌操作 由于醫護人員的手是醫院內感染的重要傳播途徑,即使未被患者血液、體液污染,看似清潔的操作如接觸患者房間的物體或測量生命體征等,都可能使醫護人員的手被革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染[2]。護理人員在執行PICC更換敷料、靜脈輸液、封管前后都需要徹底清潔雙手皮膚,按六部或七步洗手法洗手,并且保持指甲短而整齊,不涂指甲油,防止指甲殘留過多的細菌。進行任何導管相關性操作均嚴格執行無菌技術,防止導管相關性感染。

3.3.2 做好導管的維護 (1)妥善固定導管:由于患者導管穿刺點皮膚外留置的導管有4～5 cm,因此妥善固定導管非常重要。可用10 cm×10 cm的透明敷貼完全保護導管,或者用無菌紗布覆蓋穿刺點及外露的導管,無菌紗布外再用彈力繃帶固定妥當,防止患者穿脫衣服時掛脫導管;(2)更換穿刺點敷料:穿刺后24 h內更換敷料1次,以后隔天更換1次,并根據患者個體情況選擇無菌紗布敷料或透明敷貼,無菌紗布透氣性好,患者出汗較多,局部有滲血、滲液或皮膚對透明敷貼過敏時則選用無菌紗布,無菌紗布需要每天更換1次;透明敷貼具有可直接觀察穿刺點、不需要頻繁更換及患者在洗澡時保護穿刺點不被污染等優點,透明敷貼可以2～3 d換1次,如果敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應立即更換。經美國CDC表明透明敷貼與無菌紗布引起導管相關性血行感染(CRBSI)的危險性無明顯差異;(3)保持肝素帽和正壓接頭處無菌:因為細菌容易定植在導管接頭的縫隙間,所以每次輸液、給藥前及更換肝素帽或正壓接頭時都要用安爾碘或碘伏嚴格消毒肝素帽和正壓接頭,消毒范圍包括肝素帽和正壓接頭的頂端及周邊,待干后再連接輸液器;肝素帽每周更換2次,正壓接頭每周更換1次;(4)正確的沖管和封管技術:液體輸完后先用生理鹽水脈沖式沖管,再用稀釋的肝素鈉液(125 U/ml)10～20 ml正壓封管,保證沖管和封管的質量,防止導管堵塞。

3.4 健康教育 (1)指導患者正確的活動:PICC穿刺成功后1周內,避免置管肢體劇烈活動,上肢肘、肩關節不能過度甩臂運動,以免穿刺局部血管受導管摩擦而導致靜脈炎的發生及導管異位或脫落;(2)1周以后,可以每天熱敷穿刺側肢體2次,以促進血液循環,減少肢體腫脹;(3)指導患者穿、脫衣服的正確方法,即置管側肢體先穿后脫;(4)洗澡時用塑料薄膜保護穿刺處,不能用力揉搓穿刺側肢體,防止導管被掛脫或被水浸濕污染穿刺處;(5)同時指導患者如果導管有脫出切不可將脫出導管再送入血管內,以防止局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入導致細菌感染。該患者在置管1周以后能夠逐漸配合護理人員,進行主動觀察并匯報有無不適癥狀。

[1]Hartet C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally inserted cen-teral catheter for autolohous blood progenitor cell transplanta-tion in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[2]Andrea M Kline.Pediatric catheter-related bloodstream infections[J].AACN Clinical Issues,2005,16(2):185-198.

Lung cancer PICC catheter Thoracic duct Nursing

余春華(1963-),女,本科,主管護師,護士長,從事腫瘤臨床護理工作

R473.73

B

1002-6975(2010)02-0189-02

2009-05-08)