持續顱內壓監測在腦膜瘤術后的應用及護理

謝冠玲 鐘洪花 藍海 韓蘭英

(中山大學附屬第一醫院神經外科,廣東廣州 510080)

持續顱內壓監測在腦膜瘤術后的應用及護理

謝冠玲 鐘洪花 藍海 韓蘭英

(中山大學附屬第一醫院神經外科,廣東廣州 510080)

目的探討持續顱內壓監測在腦膜瘤術后的應用及護理。方法對35例腦膜瘤術后患者進行持續顱內壓監測。結果35例腦膜瘤患者術后持續顱內壓監測72～168 h,其中30例顱內壓在15～20 mmHg,生命體征穩定;5例顱內壓20～40 mmHg,MRI檢查示繼發顱內出血,行二次手術清除顱內血腫者3例;1例ICP突然將至0～2 mmHg。結論腦膜瘤術后持續顱內壓監測,有利于指導臨床診斷及治療,提高療效,估計預后,降低并發癥。

腦膜瘤 顱內壓監測 護理

腦膜瘤起源于腦膜及腦膜間的衍生物,屬良性腫瘤。目前手術切除腫瘤是治療腦膜瘤最理想的方法。顱內壓(intracranical pressure,ICP)是神經外科臨床重要觀察指標,也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷和改善預后的重要手段[1]。本院2009年1～10月,對35例腦膜瘤術后患者進行持續ICP監測,現將其應用及護理體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組患者35例,其中女21例,男14例,年齡最大68歲,最小21歲,平均年齡42.5歲。

1.2 方法 采用美國強生公司生產的Codam顱內壓監測ICP監護儀,由主機和光電感應器組成。患者行開顱手術,放置感應器于硬腦膜下或腦室內,實施監護前對監護儀進行性能測試,使各部件工作正常,無機械性誤差,每次監測前均預先調零出現參考值。選擇適當的報警值,連續觀察與記錄ICP指數,同時嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化,必要時復查頭顱CT。ICP結果可作為隨時調整治療方案的重要參考。監測時間3～7 d,平均4～5 d。

1.3 ICP評定標準[2]ICP正常＜15 mmHg,輕度增高15～20 mmHg,中度增高20～40 mmHg,重度增高＞40 mmHg。

2 結果

本組患者35例,均實施手術治療。Simpson(辛普森)0級8例,1級27例。35例術后監測72～168 h,平均72～96 h 。30例ICP15～20 mmHg,生命體征穩定;5例ICP＞20 mmHg,MRI檢查顯示繼發顱內出血,行二次手術清除顱內血腫者3例。1例ICP突然將至0～2 mmHg,行腰大池引流后ICP恢復正常。

3 護理

3.1 顱外因素導致ICP變化的觀察和護理 ICP增高可因持續呼吸道阻塞、尿潴留、引流管的阻塞、發熱、躁動等引起。護理人員應加強呼吸道及各種管道的觀察與護理,進行適當物理降溫,避免腦外因素引起的ICP升高。當術后ICP＞20 mmHg時,應及時查明ICP增高的原因,首先排除非顱內情況而引起的ICP增高,如呼吸道梗阻、躁動、發熱、低鈉血癥、缺氧等[3]。ICP降低可因腦脊液漏、頭痛、頭暈、乏力等引起。

3.1.1 呼吸道阻塞 若ICP緩慢升高,伴有呼吸困難、SPO2降低、痰鳴音,但瞳孔、意識無改變 ,應考慮呼吸道阻塞。及時清除分泌物,動作宜輕柔,防止對呼吸道黏膜造成損害。吸氧,防止腦水腫加重,舌后墜時應用口咽通氣管,必要時氣管切開。本組2例患者ICP升高時伴呼吸困難,經提高氧流量吸氧后,低氧狀態改善,ICP下降。術后應定時協助病人翻身、拍背,以幫助痰液排出。

3.1.2 尿潴留或排便困難 導尿管阻塞或患者用力排便等均可使ICP升高。因此,須保持導尿管通暢,告知患者在排便時呼氣,便秘時口服緩瀉劑,必要時用開塞露通便,以防ICP升高。本組1例因便秘致ICP升高,經使用開塞露助排便后ICP下降。

3.1.3 引流管堵塞的處理 后引流袋擺放位置與手術部位及瘤體大小密切相關,應妥善固定,并注意觀察引流液顏色及量,及時發現顱內出血或低顱壓引起的腦部癥狀。引流裝置不可高于頭部,以避免引流液倒流引起逆行感染。如若有凝血塊堵塞管腔,應用無菌注射器輕輕抽吸,切勿沖洗,保持引流通暢。ICP監測管3～7 d拔除,皮下引流管2～3 d拔除。

3.1.4 躁動 躁動可使ICP升高。因此,監測期間應避免患者躁動,必要時給予鎮靜劑。當ICP波動明顯時,應檢查纖維傳感器控頭固定是否牢固,是否因病人體位變動而牽拉探頭等。本組1例因躁動導致ICP升高,給鎮靜劑使用后ICP恢復正常

3.1.5 高熱 發熱可導致ICP升高,因此,術后3 d內要4～6 h測體溫1次,并記錄,體溫在37.5～38℃為正常的吸收熱,不需要做特殊處理,如果體溫在38.5℃以上且在術后3 d體溫突然升高,可根據病情給予相應處理。本組9例出現中樞性高熱,嚴密監測體溫變化,采用綜合措施,及早進行安全、有效降溫。3例遵醫囑使用抗生素;6例采用物理降溫。9例患者5～10 d后體溫恢復正常。

3.1.6 腦脊液漏 腦脊液漏可使ICP低,本組1例ICP由正常突然將至0～2 mmHg,傷口加壓縫合后行腰大池引流,ICP恢復正常。腰大池引流于5～7 d拔除。

3.2 作好癲癇發作者的防治 注意觀察癲癇發作先兆、性質、持續時間,囑患者按時服抗癲癇藥;注意患者的安全,防止摔倒;注意保護頭部及四肢,速將衣領、褲帶松開,以利呼吸道通暢。

3.3 營養和水分的攝入 術后清醒病人,術后第一天可進流質飲食,2～3 d進食半流質飲食,以后可以進普食。術后病人有惡心、嘔吐或消化功能紊亂者術后可禁食1～2 d,給予靜脈補液,平穩后逐漸恢復飲食?；杳猿^3～5 d者,給以鼻飼飲食,如患者意識好轉,出現吞咽、咳嗽反射,應及時爭取自口進食,護士應親自試喂,沿口角先進食流質、半流質過渡到普食,同時要抬高床頭,頭偏向一側,防止嗆咳和食物返流。

3.4 嚴密預防感染 在顱內壓監測操作過程中,應嚴格執行無菌技術操作;監測時間最長不超過7 d,ICP穩定后及時停止監測,拔除工作導管。及時應用抗生素,預防顱內感染。

3.5 ICP監測并發癥的預防

3.5.1 感染 ICP監測為有創技術,在操作時要保持監護及引流管裝置的全封閉,避免漏液,嚴格無菌操作,特別在腦室引流時,應同時監測體溫,必要時取引流液作細菌培養。本組無1例因ICP監測所致感染。

3.5.2 出血 出血或大血腫往往與原發疾病密切相關。機械損傷相關的出血很少發生,往往為穿刺點或穿刺通道上的小出血,一般程度很輕。本組5例顱內壓20～40 mmHg,MRI檢查示繼發顱內出血,行二次手術清除顱內血腫者3例。

4 討論

4.1 持續ICP監測能及時準確地觀察到每個瞬間的ICP變化,對顱腦手術后病理分析有重要參考價值。一般腦水腫高峰期為創傷和術后1～4 d,患者有不同程度的ICP升高[4]。本組5例ICP 20～40 mmHg時,MRI示腦水腫明顯,即予脫水治療,生命體征平穩,瞳孔正常大小、對光反應存在;其中3例顱內壓＞26 mmHg時,M RI檢查示繼發顱內出血,行二次手術清除顱內血腫術。

4.2 甘露醇是控制ICP增高的主要藥物,但使用時間過長或累計用量過大可造成腎損害,以往無ICP監測時臨床根據經驗用藥,用藥劑量和時間難以掌握,尹麗英[5]報道668例急性腦血管患者中36例出現急性腎功能衰竭,其中34例甘露醇日用量≥200 g,說明甘露醇導致腎功能衰竭與應用劑量有關。持續ICP監測便于掌握甘露醇使用劑量與時間,本組 ICP輕度升高15～20 mmHg者,甘露醇每6～8 h使用1次,每次125 ml;而ICP＞20 mmHg時,明確病因后,每 6 h使用1次,每次125 ml,或加用速尿。尤其是ICP呈進行性增高＞40 mmHg,病人顱內高壓無法控制時,選用大骨瓣減壓。持續ICP監測有利于及時發現病情變化,術后ICP增高早期常缺乏相應的臨床表現,癥狀和體征可以滯后。通過ICP監測,可對患者進行及時診斷、治療。本組2例患者術后ICP逐漸升高并大于26 mmHg,意識障礙無加重,瞳孔、生命體征和GCS評分均無變化,加用脫水劑后,ICP有短暫的小幅度下降,但很快反彈,并持續高位不降。復查CT提示顱內繼發出血,經急診開顱血腫清除術后ICP正常,病情恢復良好。

[1]楊勇,楊義,王任直.顱內壓監測技術的進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(6):284.

[2]耿炯,羊正,等.顱內壓監護在顱腦損傷中的臨床體會[J]臨床神經外科雜志,2009,8(2):28.

[3]Unterberg A,Kiening K,Sehmiedek P,et al.Long2team observa2 tions of intracranial pressure after severe head injury,T he phenomenon of secondary rise of intracranial pressure[J].Neuro2 surgery,1993,32(1):17-23.

[4]江基堯,朱城,羅其中.現代顱腦損傷學[M].第2版.上海:第二軍醫大學出版社,2004:81.

Meningiomas Intracranial pressure are monitoring Nursing

謝冠玲(1977-),女,廣東梅州,大專,護師,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)13-1188-02

2010-01-29)