經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石29例體會

易 波

(涼山州第一人民醫院肝膽胰外科，四川 西昌 615000)

經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石29例體會

易 波

(涼山州第一人民醫院肝膽胰外科，四川 西昌 615000)

目的探討經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石的可行性、適應證。方法 對29例經膽囊管行膽道探查術病例進行總結分析。結果 本組29例中25例經膽囊管行膽道探查術取得成功，成功率為86%;4例改為經膽總管切開行膽道探查、T型管引流動術;29例皆痊愈出院，無并發癥發生。結論 根據術中所用纖維膽道鏡鏡身外徑大小及膽囊管經擴張后的內徑大小，對適合行經膽囊管膽道探查術的肝外膽管結石病人采用此術式可減少并發癥，縮短療程，減輕病員痛苦，效果良好。

膽囊管;膽道探查術;纖維膽道鏡;肝外膽管結石

膽囊切除、膽道探查術是肝外膽管結石病人常采用的術式。術中時有發現部分患者膽囊管明顯擴大，使用纖維膽道鏡經膽囊管殘端可進入膽管行膽道探查、取石。我科2003年1月至2009年11月對29例患者施行經膽囊管膽道探查術，取得了滿意的效果，現總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者，男性18例，女性11例，年齡28－67歲。所選病例為膽總管擴張、肝外膽管結石數量少且較小或疑有結石者，其中術前檢查提示有肝外膽管結石者26例，疑有結石者3例。膽囊管外徑在4.5－7 mm之間，術中所使用纖維膽道鏡外徑為5 mm。

1.2 方法 常規切除膽囊后使膽囊管殘留10 mm左右，仔細游離膽囊管殘端，減小膽囊管進入膽管的角度。用絲線縫合斷端邊緣三針，讓膽囊管殘端處于最佳開放狀態。用金屬探條涂消毒石蠟油后從小到大擴張膽囊管，亦可用小蚊鉗多方位適當用力逐漸擴張，使膽囊管內徑擴大到5 mm以上。取消毒過的纖維膽道鏡，左手握工作部，右手持纖維膽道鏡遠端涂少許消毒石蠟油后，從膽囊管殘端緩慢插入膽管內進行檢查。先向上觀察肝內各級肝管，再向下檢查膽總管。若無結石則通過Oddi括約肌進入十二指腸腔內確定膽道通暢。若有結石則先用取石網套住結石從膽囊管拖出，或用纖維膽道鏡遠端將結石推入十二指腸，再將膽道鏡伸入十二指腸，完成膽道探查。然后于膽囊管殘端距膽管5 mm處結扎，剪去多余膽囊管殘端，而無需在膽管中置T型管引流，根據膽囊床止血情況及滲出情況，決定是否于右肝下置血漿管引流。對于小顆粒結石嵌頓于膽總管下段的病例，若用取石網取石不成功，或用膽道鏡無法將結石推入十二指腸，則可用直徑小于擴張后的膽囊管內徑的刮匙刮出結石，或松動結石后再次插入膽道鏡用取石網取出結石。若結石嵌頓較緊，不易刮出或松動，則可適當用力用刮匙或金屬探條向下推入十二指腸。對于結石較大者，則先用取石網使結石破碎，再分別取出或推入十二指腸。

2 結果

本組29例患者，25例成功完成經膽囊管膽道探查術，成功率為86%。其中22例同時完成了取石術，3例術前B超或磁共振胰膽管成像(MRCP)僅提示膽總管擴張，未確定有無結者。術中證實膽管內并無結石，而僅行探查術。4例未能完成經膽囊管膽道探查術。其中1例因膽囊管在插入膽道鏡時撕裂，1例因結石較大且硬無法經膽囊管取出，2例因結石嵌頓較緊取出困難，遂改為切開膽總管膽道探查取石，并置T型管引流。術后5－8 d(平均6.2 d)出院。4例帶T型管出院病例術后3周回院行經T型管膽道造影后拔管。29例皆痊愈，無并發癥發生。

3 討論

對肝外膽管結石患者的治療，常規的膽道探查術需切開膽總管，并置T型管引流，結合纖維膽道鏡術中、術后的運用，為許多膽管結石患者解除了痛苦，恢復了健康。但置T型管引流后，T形管放置時間一般為2－3周，拔管前應經T形管膽道造影。對于一般營養狀況差、術后恢復慢、曾用過腎上腺皮質激素治療者，則需6周或更長一點時間［1］。病員切口愈合后往往要帶管回家休養，行動不便，增加了痛苦，延長了療程。且因置T型管引流引起的一些并發癥如:膽總管切口縫合不良、T型管早期脫落及拔管過早導致的膽漏、膽汁性腹膜炎，T型管壓迫腸曲可能產生局灶性腸壞死導致的腸漏，縫合膽總管壁時將T型管縫住，導致T型管拔出困難甚至T型管斷裂等時有發生，給患者帶來額外的創傷，甚至是致命的創傷。因此在確保手術徹底性的前提下盡量不置T型管引流成為肝膽外科醫生探索的一個方向。

3.1 經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石的可行性 在膽囊切除膽道探查術中，切除膽囊后膽囊管殘端為探查膽道提供了一個通道。膽囊管細而短，中國人膽囊長約0.62－4.23 cm，橫徑1.0－4.3 mm，膽管造影的橫徑平均為2.8 mm，近膽總管一端的膽囊管內壁光滑［2］。部分患者因膽總管下段長期梗阻時，膽囊管可擴大、變短［3］。目前常用的纖維膽道鏡鏡身外徑在2.5－6 mm之間，多配有取石網。根據各個醫院所配置的纖維膽道鏡鏡身外徑的大小，術中選擇膽囊管殘端經金屬膽道探條從小到大逐漸擴張后可順利通過纖維膽道鏡鏡身者，配合取石網或小號刮匙，行經膽囊管膽道探查取石術是可行的。我院的纖維膽道鏡鏡身外徑為5 mm，我們術中選擇膽囊管外徑大于4.5 mm的29例患者，用金屬探條或小蚊鉗擴張后全部都可插入膽道鏡，其中25例完成了經膽囊管膽道探查術，安全可靠。

3.2 經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石的適應證 原則上只要在膽道探查術中所用纖維膽道鏡鏡身能經膽囊管殘端插入膽管者，皆可采用經膽囊管膽道探查術。但對于結石較大且堅硬無法經膽囊管殘端拖出者，不宜采用。對于肝外膽管結石數量較多者，經膽囊管取石耗時較長，延長了手術時間，反而加重患者的手術創傷，不宜采用。對于合并有肝內膽管結石而術中不易取盡結石、需留置T型管便于術后使用纖維膽道鏡經T型管引流竇道取石者，或伴有膽管狹窄、需矯正及置T型管支撐引流者亦不宜采用。因此選擇肝外膽管結石較小及數量較少、或疑有結石、并且不伴有膽管狹窄或肝內膽管結石者行經膽囊管膽道探查術較為適宜。若膽總管下端結石嵌頓較緊不易取出，最好改為切開膽總管膽道探查取石以縮短操作距離，便于使用刮匙取石或將結石推入十二指腸。

3.3 經膽囊管膽道探查術治療肝外膽管結石的優點 與膽總管切開途徑相比，經膽囊管途徑的膽道探查與取石對膽管解剖形態和功能無影響，因為對膽總管無創傷，發生膽管狹窄的風險可能低于膽總管切開術后［4－5］。經膽囊管膽道探查術避免了因置T型管引起的膽漏、腸漏、T型管拔出困難及斷裂等并發癥;傷口愈合后治療即結束，不需帶T型管回家休養，亦不需再次回醫院行經T型管膽道造影及拔出T型管;縮短了療程，減輕了患者痛苦，降低了醫療費用，對于不確定有膽管結石者，避免了不切開膽管引起的漏診，又避免了盲目切開膽管對患者的損傷，效果良好，值得推廣。

［1］ 黃志強.腹部外科手術學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2002∶840 －846.

［2］ 石景森，王炳煌.膽道外科基礎與臨床［M］.北京:人民衛生出版社，2003∶255 －269.

［3］ 黃志強，黎 鰲，張肇祥.外科手術學［M］.2版.北京:人民出版社，2000∶993 －1 008.

［4］ 蔡開琳，王國斌，帥曉明.腹腔鏡下經膽囊管的膽總管探查取石術治療肝外膽管結石［J］.中國內鏡雜志，2005，11(12)∶1 279－1 281.

［5］ Rojas－ortega S，Arizpe－Bravo D，Marin Lopez ER，et al.Transcystic common bile duct exploration in themanagement of patients with choledocholithiasis［J］.JGastrointest Surg，2003，7(4)∶492－496.

R657.4+2

A

1003—6350(2010)09—069—02

易 波(1971—)，男，四川省西昌市人，主治醫師，學士。

2010－01－05)

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