臍旁皮瓣移植在顯微外科臨床應用中的護理體會

黃 敏，溫桂芬，麥培鳳，唐 瓊，曾 琳，高永玲

(深圳市人民醫院手顯微血管外科暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518020)

臍旁皮瓣移植在顯微外科臨床應用中的護理體會

黃 敏，溫桂芬*，麥培鳳，唐 瓊，曾 琳，高永玲

(深圳市人民醫院手顯微血管外科暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518020)

目的探討臍旁皮瓣移植修復顯微外科病人四肢皮膚軟組織缺損的臨床護理方法。方法對48例臍旁皮瓣移植修復四肢軟組織缺損的患者術前、術后進行認真的全面觀察及護理，并及時輔肋康復訓練。結果 48例中2例壞死，其余全部成活，皮瓣質地良好，部分皮瓣較臃腫，行皮瓣修整后外形滿意。結論 臍旁皮瓣游離移植是修復四肢大面積皮膚軟組織缺損合并骨、關節、肌腱外露創面的有效方法。而正確的臨床護理方法在其中起重要的關鍵作用。

臍旁皮瓣;移植;組織缺損;護理

*通訊作者:溫桂芬，E－maill:wf13921@163.com

對合并骨關節、肌腱等重要組織外露的四肢大面積皮膚軟組織缺損，如何有效地修復缺損組織，覆蓋創面，最大限度地恢復肢體功能，一直是顯微外科面臨的重要問題。我科1993年至2008年采用臍旁皮瓣移植修復四肢軟組織缺損48例，取得了滿意的效果，現將其臨床治療護理工作總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男41例，女7例，年齡6－45歲。移植皮瓣面積最大22 cm×16 cm，最小12 cm×6 cm。急診皮瓣15例，急診延遲皮瓣20例，擇期皮瓣13例。損傷原因:機器軋傷或創傷瘢痕20例，皮膚碾壓性撕脫傷5例，重物壓傷4例，刀砍傷4例，車禍傷9例，巨大血管瘤切除創面3例，燒傷疤痕3例。修復部位:手部25例，前臂7例，小腿8例，足部8例。

1.2 治療方法 均在硬膜外麻或全身麻醉下手術。單一皮瓣33例;與對側背闊肌皮瓣同時切取2例;與其他皮瓣組合移植4例;與人工血管移植聯合應用2例;與自體骨移植同時進行3例;與外固定支架聯合應用4例。皮瓣部分削薄13例。

2 結果

48例皮瓣中32例完全成活。2例皮瓣壞死。隨訪1－3年，皮瓣質地、色澤、外形良好，血運正常。13例皮瓣術后較臃腫，二期行皮瓣修薄整形術后外形滿意。修復足部創面未見潰瘍發生［1］。

3 臨床護理

3.1 術前護理

3.1.1 糾正休克，觀察生命體征 交通意外或重物壓傷等往往會造成合并其他臟器器官損傷。要及時補充血容量，糾正休克，修復重要器官損傷(以首先搶救生命為原則)才能進行顯微技術修復。本組3例因創傷嚴重，傷口活動性出血而至血壓下降等早期休克癥狀，經靜脈輸入中分子右旋糖酐、平衡液、輸血等擴休克處理后，全身癥狀明顯改善及血壓回升。應定時觀察生命體征變化或進行床邊心電監護、生命體征等各項指標，患者要足以耐受較長時間手術才能進行手術。

3.1.2 觀察患肢血運及創面初步處理 仔細觀察肢端有無變冷、皮膚顏色有否蒼白、動脈搏動情況等并做好詳細記錄。對開放性傷口做局部加壓包扎止血，不可輕易結扎、鉗夾，盡可能避免動脈再次損傷［2］。上止血帶時切記記錄開始時間，每次持續時間不能超過1 h，每小時應松開5－10 min。對血管損傷合并骨折移位，應用夾板簡單固定，防止再次移位、扭曲等情況發生。

3.1.3 心理護理 往往患者會擔心手術成敗及術后恢復效果而產生不同程度焦慮，個別患者更因經濟方面等原因而患得患失，擔心手術失敗而“人財兩空”。在病情許可的情況下，護士要盡可能做好詳細的解釋工作，給予患者安慰，讓患者了解手術方法、時間、預后等。并告訴他們我科的技術力量，如條件許可，可請本科同類患者向他們作介紹，以增加他們的自信心而配合治療。

3.1.4 完善必要的各項術前檢查及準備 抽血做血常規、凝血四項、配血、手部X光片等。此外，供區術前進行血管多普勒檢查，了解血管血流信號及血管走向，為手術提供依據。

3.1.5 皮膚準備 本組急診皮瓣8例、延期或擇期皮瓣25例。急診病例的皮膚準備，患肢創面進行初步清潔、消毒、無菌敷料覆蓋包扎或夾板外固定。對骨折或骨缺損部位要防止移位、扭轉，出血部位不可輕易鉗夾或結扎;防止人為的加重損傷。游離臍旁皮瓣供區，認真清洗、75%乙醇消毒，禁用有色消毒液，以免影響術后移植皮瓣的血運觀察。慢性感染創面，術前對創面定時換藥，創面分泌物進行細菌培養，根據檢驗結果選擇合適的抗生素，為手術創造良好的基礎條件。本組8例慢性感染病例術前平均使用抗生素5－7 d。

3.2 術后觀察及護理

3.2.1 一般措施 病室宜安靜、空氣新鮮，病房每日用紫外線或空氣凈化消毒機定時消毒1－2次。室內嚴禁吸煙，否則會造成血管痙攣、栓塞，甚至手術失敗。要將此危害性告訴患者及家屬，以取得他們的配合。溫度變化太大對血管影響也很大，防止室溫過高或過低，病室溫度最好控制在23℃ －25℃，過低會致血管痙攣，而過高會加重腫脹，局部易充血而影響血液循環。

3.2.2 全身情況的觀察及護理 車禍或重壓所致創傷，肢體常有擠壓，創面較大，注意警惕早期休克的發生，加強對全身情況的觀察尤其重要。(1)全麻未清醒時床邊心電監護儀監測生命體征。及時補充血容量，禁用血管升壓藥或使用對血管有刺激性的藥物。(2)準確及時用藥及觀察用藥副作用?；颊咝g后常規給予抗感染、抗痙攣及抗凝治療。要保證用藥及時、準確。術后3 d給予適當鎮痛治療，對減少因疼痛而誘發痙攣的發生有重要意義。術中、術后大量使用解痙及抗凝藥物，應注意觀察有無便血、血尿、鼻衄，鼻衄者經減量及停用抗凝藥后癥狀好轉。

3.2.3 局部觀察及護理 與其他皮瓣組合移植或與人工血管聯合移植時應分別對兩個皮瓣及患肢進行觀察及記錄，因為它們分別來源于不同血供。(1)患肢用軟枕墊高患肢與心臟成15°。過高會影響移植組織的血液供應，過低會影響靜脈回流，可致皮瓣組織腫脹。術后3 d盡量減少搬動，如位置不當會使吻合血管扭曲或受壓，影響血液循環。術中修復神經、肌腱的應用石膏托外固定，要注意觀察石膏固定松緊度?；贾⒁獗?，局部用鵝頸燈照射，光源與皮瓣距離約30－50 cm［3］。(2)皮瓣顏色觀察是臨床容易觀察的客觀指標［4］。觀察時應排除外在條件影響，如光線、皮膚色紫，臍旁皮瓣膚色稍白，要注意鑒別，避免有色消毒劑對皮瓣顏色的影響。(3)皮膚溫度監測:皮膚溫度是毛細血管床內血液循環好壞的重要指標。術后3 d皮瓣容易引起血管危象，每小時監測一次。測量時應做到定時間、定部位、定壓力。鵝頸燈應關閉1－2 min后測量，先測患側，再測健側，避免不必要的誤差。本組4例術后12 h及24 h出現皮溫下降及顏色蒼白，經及時報告進行解痙、手術探查等處理后血管危象解除。(4)毛細血管充盈度觀察。正常毛細血管充盈度為1－2 s，如為動脈供血不足，表現為花白或壓迫后無褪色，毛細血管充盈時間延長，顏色青紫，則為靜脈回流障礙，發現異常及時報告醫生處理。

3.3 術后康復指導及訓練

術后一周皮瓣成活后，開始訓練患肢功能，蠟療、TDP燈烤及CPM(手指關節被動運動儀)配合訓練?？纱龠M皮瓣消炎消腫、防止肌腱粘連、關節僵硬。方法應循序漸進、準確，以患者耐受為準。教會患者訓練及保護皮瓣方法，防止燙傷及凍傷。7例皮瓣術后較臃腫，二期行皮瓣修薄整形術后外形滿意。隨診6個月－2年，修復肢體得以保留并恢復手部握、伸、屈及對掌功能。

4 討論

臍旁皮瓣的特點是可切取面積大，血管蒂長、血管口徑粗，解剖恒定、血供豐富;供區在軀干，部位隱蔽，多可拉攏縫合而不用植皮;患者體位舒適，皮瓣質量好，富有彈性;遠期并發癥少。這些特點顯示臍旁皮瓣適于用來修復四肢大面積的皮膚軟組織缺損。與四肢供區皮瓣相比，它有不損傷肢體主干血管，對功能及外觀影響小，患者容易接受等優點。

同時由于此皮瓣的面積大、血管蒂長的特點，對臨床護理工作要求更高，術后為防止血管蒂受壓及扭轉，患肢應妥善放置，術后一周盡可能少搬動患者。本組4例發生血管危象，經護理人員細心觀察，及時發現報告處理，皮瓣得以存活。而術后功能康復訓練更與患肢功能恢復程度密切相關。因此，患者的手術成功與正確嚴密的護理工作息息相關。

［1］ 傅小寬，莊永青，李小軍，等.臍旁皮瓣移植修復四肢軟組織缺損［J］.廣東醫學，2004，25(7)∶813－815.

［2］ 溫桂芬，謝瑞英，麥培鳳，等.游離組織瓣移植與外固定器固定修復下肢嚴重創傷的臨床觀察及護理［J］.護理學雜志，2006，21(8)∶22 －23.

［3］ 溫桂芬，鄭 妍，高永玲，等.手背U－I型蒂島狀皮瓣的臨床觀察及護理［J］.廣東醫學，2004，25(6)∶735 －736.

［4］ 裴國獻，王樹寰，鐘世鎮.顯微手外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1999∶84 －99.

R473.6

B

1003—6350(2010)09—136—02

黃 敏(1967—)，女，廣西籍，主管護師。

2010－01－06)

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