嬰幼兒室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)后呼吸道管理

周 菁

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

嬰幼兒室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)后呼吸道管理

周 菁

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

目的探討嬰幼兒室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后呼吸道護(hù)理。方法 155例患兒術(shù)后均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，注意有效排痰及肺泡膨脹，嚴(yán)格掌握拔管指征及方法，確保順利拔管。結(jié)果 148例患兒均一次拔管成功，其中11例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生肺不張等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論 嬰幼兒室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)后正確的呼吸道管理是減少并發(fā)癥、降低死亡率、保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

嬰幼兒;室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓;術(shù)后呼吸道管理

隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，越來(lái)越多的先天性心臟病病人選擇在嬰幼兒期手術(shù)治療。嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸障礙發(fā)生率高達(dá)67.4%，并可能成為致死的主要因素［1］，且術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥也是直接影響手術(shù)預(yù)后的重要因素。因此，有效的使用機(jī)械通氣加強(qiáng)呼吸道管理是提高先心病手術(shù)成功率與病人存活率的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科收治的155例嬰幼兒室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓患兒的術(shù)后呼吸道管理的體會(huì)報(bào)道如下:

1 臨床資料

2009年1 －4月我科共收治155例室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓患兒，年齡11 d－3歲，體重2.8－14.5 kg。入院后完善各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備，擇期在體外循環(huán)下行心內(nèi)矯治術(shù)，術(shù)后常規(guī)帶口插管入ICU監(jiān)護(hù)，帶機(jī)時(shí)間為4.5－62 h，148例均一次拔管成功，其中11例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生肺不張等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，均順利出院。

2 呼吸道護(hù)理

2.1 正確使用呼吸機(jī) 我科選用的呼吸機(jī)為P－B840和紐邦e－360，呼吸模式主要采用容量控制，通常在麻醉未清醒時(shí)給予輔助/控制通氣(A/C)，清醒改同步間歇指令通氣(SIMV)，根據(jù)病情給予呼氣末正壓(PEEP)以預(yù)防肺泡萎陷改善動(dòng)脈血氧合，監(jiān)測(cè)病人血?dú)饨Y(jié)果及循環(huán)狀況，設(shè)定和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)工作參數(shù)。呼吸頻率為22－36次/min，潮氣量(10 －15)ml·kg－1·次－1，進(jìn)氧濃度(FiO2)40% －60%，PEEP 2－10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

2.2 氣管插管的護(hù)理 患兒麻醉清醒后常常會(huì)出現(xiàn)煩躁、頭部左右搖動(dòng)等不合作現(xiàn)象而易造成意外脫管。給予絲綢膠布進(jìn)行妥善固定氣管插管，并標(biāo)記插管深度，每班交接，經(jīng)常聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，術(shù)后常規(guī)行X胸片檢查插管位置，如有松動(dòng)及時(shí)給予重新固定。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，讓患兒保持安靜，降低耗氧量。另外要保持濕化壺的溫度和濕度，防止呼吸回路干燥，同時(shí)經(jīng)常清除呼吸回路積水器的積水，以免增加氣道的阻力。

2.3 保持呼吸道的通暢 由于嬰幼兒呼吸道管腔狹小，肺泡彈性差，體外循環(huán)后，肺毛細(xì)血管通透性增加，氣道分泌物增多，所以要及時(shí)清除呼吸道分泌物，增加通氣，防止肺炎、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)掌握正確的吸痰方法，控制吸痰負(fù)壓，根據(jù)年齡選用柔軟且粗細(xì)合適的吸痰管，避免造成氣道黏膜損傷、肺泡萎陷，加重缺氧。因患兒都有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，所以吸痰前要充分鎮(zhèn)靜，吸痰前后給純氧約2 min，增加氧儲(chǔ)備，使缺氧狀況及時(shí)得到緩解，吸痰動(dòng)作要輕柔，時(shí)間要短、不要反復(fù)多次吸痰。痰多、黏稠或肺不張者吸痰前要充分拍背叩擊。根據(jù)年齡選擇使用合適軟枕墊在雙肩下，保持氣道通暢，減輕導(dǎo)管對(duì)咽后壁的壓迫。吸痰過(guò)程中應(yīng)注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、血氧飽和度、血壓、心率等。吸痰前后聽(tīng)診雙肺呼吸音，掌握吸痰指征達(dá)到有效吸痰。

2.4 預(yù)防呼吸道感染 人工氣道的建立，為細(xì)菌的侵入創(chuàng)造了條件，氣道分泌物又是良好的培養(yǎng)基，護(hù)理操作中做到規(guī)范化洗手，使用一次性物品，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，連續(xù)使用呼吸機(jī)72 h以上者，做痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn);加強(qiáng)口腔護(hù)理，防誤吸;合理使用抗生素。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是患者能夠撤機(jī)成功的基本條件［2］。機(jī)械通氣患者多數(shù)會(huì)導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加上室間隔缺損伴肺高壓的患兒多數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，機(jī)體就會(huì)分解肌肉來(lái)提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降［3］。因此，使用機(jī)械通氣患者應(yīng)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可實(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡。帶管時(shí)間超過(guò)24 h者在胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予留置鼻飼管鼻飼牛奶，未恢復(fù)時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，輸液泵控制下通過(guò)中心靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液成分包括高糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素。

2.6 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 水、電解質(zhì)及酸堿平衡和足夠的微量元素對(duì)呼吸肌功能發(fā)揮著重要作用。低鈣、低鎂可降低呼吸肌收縮力，因此，在呼吸機(jī)治療期間應(yīng)做好血生化的監(jiān)測(cè)，維持酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂。

2.7 掌握好撤機(jī)拔管的指征和拔管前后的處理 拔管指征:(1)患兒意識(shí)清醒，自主呼吸平穩(wěn)，胸廓運(yùn)動(dòng)良好;(2)X線(xiàn)胸片示無(wú)肺炎、肺不張、肺實(shí)變等并發(fā)癥;(3)血?dú)夥治稣！Ｓ捎趮胗變貉屎聿筐つは陆M織比較松弛，血管淋巴組織豐富，氣管插管后易發(fā)生喉頭水腫，所以在拔管前半小時(shí)靜脈推注甲基強(qiáng)地松龍或地塞米松，拔除氣管導(dǎo)管前，先吸凈分泌物，并做好再次插管準(zhǔn)備。拔管后要充分地翻身、拍背、吸痰，予沐舒坦霧化或愛(ài)全樂(lè)加普米克令舒霧化，兩者可交替進(jìn)行。

3 小結(jié)

嬰幼兒缺乏主動(dòng)配合能力，對(duì)經(jīng)口插管的耐受性差，所以盡量采用鼻氣管插管。鼻插管容易固定，較安全，不易引起惡心、流涎，對(duì)吞咽功能影響小，且有助于口腔護(hù)理。并勤聽(tīng)呼吸音，以確定插管位置，發(fā)現(xiàn)痰鳴音及時(shí)吸痰。頻繁或定時(shí)吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，造成患兒不耐受和對(duì)抗，間隔時(shí)間視呼吸道分泌物多少而靈活掌握［4］。痰液黏稠者進(jìn)行胸部物理治療尤其重要，借助機(jī)械力量松動(dòng)分泌物，經(jīng)常翻身可減少分泌物滯留在肺低垂部位。機(jī)械通氣者可因?yàn)閼?yīng)激激素釋放增加而明顯干擾代謝，且通過(guò)細(xì)胞因子介導(dǎo)，引起明顯蛋白質(zhì)代謝異常和負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)支持是患者能夠撤機(jī)成功的基本條件。正確的呼吸道管理，是減少并發(fā)癥，降低死亡率，保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 孟 旭，李寶田.心胸外科圍術(shù)期處理手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999∶250.

［2］ 黎放紅，盧海濤.10例長(zhǎng)期依賴(lài)呼吸機(jī)脫機(jī)患者的護(hù)理［J］.嶺南心血管病雜志，2006，12(1)∶73 －74.

［3］ 宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999∶200－205.

［4］ 牛延艷，牛 瓊，馮 剛，等.先天性心臟病術(shù)后氣管插管的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2008，7∶1 181 －1 202.

R473.72

B

1003—6350(2010)09—138—02

周 菁(1971—)，女，浙江省龍泉市人，主管護(hù)師。

2009－12－21)

·護(hù) 理·