乳腺癌患者圍手術期猝死的臨床分析及護理

孫玉巧 李海平 李云濤 焦俊琴 王建新

乳腺癌嚴重危及女性健康，是女性最常見的惡性腫瘤之一，目前采取以手術為主的綜合手段進行治療。乳腺癌患者術后短期內可恢復到較好狀態，圍手術期內致死性并發癥非常罕見，故圍手術期猝死是家屬和社會難以接受的，常導致嚴重的醫療糾紛，近年來其發生率有升高趨勢［1］。乳腺癌圍手術期猝死發生率為0.13%，近年為0.51%［2］。其危險因素為Trausseau’s syndrome所致的致死性栓塞性疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死。手術創傷和全身麻醉是腫瘤患者圍手術期發生Trausseau’s syndrome原因之一，3%～10%的患者于術后4～22 d導致肺栓塞，尤以胸腹部手術后發生率為高［3，4］。我院1999年至2009年發生了3例圍手術期猝死患者，總結如下。

1 臨床資料

例1，女，45歲，因左乳無痛性腫物1個月入院。查體:患者一般情況良好，左乳外上象限可觸及一個腫物，大小為2cm×3cm、質地硬、邊界不清、活動差，同側腋下未觸及腫大淋巴結。入院后查血常規、肝功能、胸部X線檢查、心電圖和腹部B型超聲(B超)均正常，經針吸細胞學檢查確診為乳腺癌。既往史:3年前患心肌炎，目前無癥狀。于2001年12月26日上午行左乳癌改良根治術，術后第1天16∶20下床去廁所小便時突然暈倒，測心率 56次/min、血壓 0mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、雙側瞳孔縮小、口唇紫紺，經積極搶救無效死亡。

例2，女，64歲，因右乳無痛性腫物8個月收治入院。查體:患者一般情況良好，右乳外上象限可觸及一個腫物大小為3cm×3cm、質地硬、邊界不清、活動差，同側腋下未觸及腫大的淋巴結。入院時測血壓130/95mm Hg。入院后查血常規、肝功能、胸部X線檢查透正常。心電圖示:竇性心律、心肌缺血。心功能報告心輸出量減低。既往史:高血壓病史17年。診斷為乳腺癌，于2004年12月2日6上午行右乳癌根治術，2005年1月6日出院上電梯時突然暈厥、抽搐、意識喪失、大小便失禁，測血壓154/106mm Hg，心率110次/min，經搶救無效死亡。

例3，女，75歲，因左乳無痛性腫物2個月收治入院。查體:患者一般情況良好，左乳內上象限可觸及一個腫物大小為2.5cm×3.0cm、質地硬。入院后查血常規、肝功能、胸部X線檢查正常、D－二聚體增高。心電圖示:竇性心律、正常心電圖。肺功能報告:外周氣道阻力中度增高，肺順應性中度減低。診斷為乳腺癌，于2006年10月19日上午行左乳癌改良根治術，術后第2天下午下床去廁所小便后自覺頭暈，心慌，測血壓80/40mm Hg，隨后意識消失，經心肺復蘇處理偶有心跳，但不能堅持，且瞳孔散大，血壓0mm Hg，呼吸未恢復，經搶救無效死亡。

2 臨床分析

2.1 直接死亡原因 第1例患者為乳腺癌改良根治術后1 d，第1次下床活動或排尿排便時，突感頭痛、頭暈、胸悶、視物模糊、繼而意識不清、口吐白沫、面色發紺、呼吸心跳停止。第2例為術后第13天出院回家上電梯時突然暈倒猝死，考慮為肺梗死。第3例為手術第一天后下床上廁所時暈倒，心跳停止、血壓為0mm Hg，考慮為急性心肌梗死。可見突發心肺事件是乳腺癌圍手術期猝死的主要原因。本組3例因家屬不同意尸檢而未能最終明確死因。

2.2 猝死的誘因 誘發猝死的因素較多，首先手術是明確的誘發因素，其次是患者既往有高血壓、高血脂、高年齡、冠心病、惡性腫瘤等病史。乳腺癌患者圍手術期精神緊張、排便用力、飽餐飽飲、術中、術后心肌缺血、缺氧、可造成心肌耗氧量增加，引起心肌氧供和氧耗失衡，加重心肌缺血缺氧，導致心電不穩定，形成“損傷電流”，易發生室顫而猝死。情緒激動可導致交感神經活性增加、兒茶酚胺大量釋放、引起室顫閾值降低、易發生室顫。高度精神緊張、長期臥床和術后應用止血藥等是潛在的誘發因素［5］。乳腺癌患者術后活動少，血流緩慢，血液淤滯，術后血液處于高凝狀態。手術致血管壁損傷、脂肪脫落后容易在血管壁上形成血栓，長時間臥床后突然下床活動，使已形成的靜脈血栓脫落、隨血液循環栓塞肺動脈及其分支，形成肺栓塞。口服大量的孕激素可以導致動靜脈血栓形成，而誘發心肌梗死或肺栓塞等，因此也是誘發猝死的一個不可忽視的原因。

3 護理體會

3.1 加強責任心，嚴密觀察病情 術后對患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度等全面監護，經常巡視、仔細觀察患者病情，及時發現和治療潛在的惡性心律失常，減少猝死的發生。對活動時突然出現腦缺氧的癥狀，突感頭痛、頭暈、暈厥、胸悶、視物模糊，突發性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛癥狀，要高度重視。暈厥是肺栓塞較常見癥狀，常提示病情危重［6］。

3.2 加強術后護理，做好健康宣教 患者住院期間，護士根據患者的病情及時進行健康宣教，與主管醫生一起向患者家屬及本人詳細介紹病因、病情、當前存在的危險因素及可能的誘發因素等。指導患者保持情緒穩定，合理飲食，保持大便通暢，活動適度，飲食起居應有家屬陪伴等。術后3 d內病死率最高，危險性最大［7］，尤其是50歲以上的老年人和有心血管疾病的患者。為了減少術后臥床時間過長的并發癥，如下肢靜脈血栓形成。可在床上適當的活動，下床之前應在床邊適當活動，循序漸進逐漸增加活動范圍和活動量。患者臥床3～4 d后，首次下床活動、第1次大便時，蹲或坐時間不易過長，大便干燥時，可給灌腸或開塞露處理，以解除便秘。避免蹲或坐姿擠壓股靜脈，突然站立后誘發栓子脫落，而致肺栓塞。

3.3 給予家屬心理支持，減少糾紛發生 猝死是難以預料的悲劇性事件，因此猝死對患者的家屬是一個沉痛的打擊，心理創傷巨大。護士應給患者家屬以心理支持和人文關懷，安慰患者家屬，盡力幫助解決一些實際困難［8］。盡早評估患者的病情，對危重患者做好臨終關懷，尤其做好家屬的工作，講解預后，使家屬心理有所準備，取得理解及配合，以減少糾紛的發生［9］，如果經過努力救治患者死亡，那么家屬也會給予醫生護理人員理解，這一點對維護和諧社會也有著重要意義。

傳統觀念中，乳腺癌手術因限于體表，不涉及體內臟器，圍手術期猝死問題不被人們接受。60%的癌癥患者并發血液高凝狀態(又名血栓前狀態)，血液高凝狀態的首位原因是惡性腫瘤［10］。對于乳腺癌患者手術創面大，術后血液處于高凝狀態，因此術后護理尤為重要。鼓勵患者多飲水，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，早期活動下肢預防血栓的形成。護士在觀察病情時一定要有預見性，及時發現并詳細記錄。對高危人群，如突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等癥狀，應高度警惕，及時行胸片、心電圖、血氣分析、多普勒超聲檢查，必要時行CT肺血管造影，做到早診斷、早治療、減少病死率［7］。院內猝死20%～28%，多見于欲起床、入睡后、更換體位、入廁、喂食水、情緒激動、用力排便等［11］，因此我們應引起重視，做好健康宣教和護理指導。

1 王成峰，邵永孚，蘭忠民.乳腺癌患者圍手術期猝死.中國腫瘤臨床與康復，2000，7:61－63.

2 羅德光，黃云飛.乳腺癌圍手術期肺栓塞猝死1例分析.中國腫瘤臨床與康復，2002，9:104.

3 Britt LD，Zolfaghari D，Kenndy E，et al.Incidence and prophylacticof deep vein thrombosis in a high risk trauma population.Am J Surg，1996，172:13－14.

4 Flinn WR，Sandager GP，Silva MB，et al.Prospective surveillancefor perioperative venous thrombosis.Arch Surg，1996，131:472.

5 藺汝云，宋江萍，肖麗屏.558例院外猝死及現場復蘇情況分析.中國危重病急救醫學，2003，15:309－310.

6 孫濤，海波.暈厥為首要表現肺栓塞的為臨床表現特點.山西醫科大學學報，2005，36:87－88.

7 李現橋，王巍.乳腺癌圍手術期猝死2例.臨床腫瘤學雜志，2006，11:878－879.

8 秦德春，郭學奎，李秀華.心臟病患者圍手術期心源性猝死的相關因素分析及護理對策.中華護理雜志，2007，5:408－409.

9 米繼民，史毅軍.猝死急救護理進展.解放軍護理雜志，2005，22:52－54.

10 Dhami MS，Bona RD.Thrombosis in patients with cancer.Postgrad Med 1993，93:131.

11 陳建秀.肺栓塞形成的原因分析及護理.齊魯護理雜志，2005，11:1026.