微創經皮腎鏡取石術護理體會

王海梅 王占琴

微創經皮腎鏡取石術是更為先進的治療腎結石及輸尿管上段結石的手段，經皮腎鏡取石術不僅損傷小、手術風險低，而且還拓寬了手術的適用范圍，推動了經皮腎鏡技術的發展，是腎結石較理想的治療方法。我院泌尿外科于2005年3月至2009年12月共收治了126例復雜性腎結石患者，并對其實施了B型超聲(B超)引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，療效滿意，護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 126例中，男75例，女51例;年齡22～73歲，平均年齡42歲;結石直徑1.2～2.8 cm;單發結石25例，多發雙腎結石101例，其中合并輸尿管上段結石患者18例。

1.2 手術方式 均采用全麻或硬膜外麻醉方式，先取截石位行患側輸尿管逆行插入F8輸尿管導管至腎盂，并保留尿管，再改俯臥位。在B超引導下進行穿刺，穿刺時通過輸尿管導管注水造成人工腎盂積水，穿刺成功后導入斑馬導絲，以微創擴張器從8F擴張到16F或18F，建立經皮膚到腎臟的通道［1］。用輸尿管鏡代替經皮腎鏡，在監視器引導下發現結石，行氣壓彈道碎石并取石術。術后均留置腎造瘺管、雙J管、導尿管。

1.3 術前護理

1.3.1 心理護理:與患者加強溝通，向患者講解經皮腎鏡取石術的優點，以減輕患者對手術的恐懼心理。用手術后病例作為榜樣，幫助患者建立信心，打消顧慮。對患者提出的問題耐心解答，和家屬一起做好患者的心理護理，盡可能滿足患者的各種需求，使其身心放松，以良好的心態迎接手術。

1.3.2 術前準備:患者術前均行血、尿常規、肝腎功能、X線胸片、心電圖等常規檢查及B超、泌尿系平片、尿路靜脈造影等影像學檢查，并說明檢查必要性。清潔手術區皮膚，減少術后感染機會。

1.4 術后護理

1.4.1 監測生命體征:術畢回病房首先給予吸氧、多功能監護儀監護，嚴密觀察患者的生命體征并記錄，發現異常及時通知醫生處理。

1.4.2 腎造瘺管的護理:微創經皮腎鏡取石術后留有腎造瘺管，腎造瘺管對于腎臟引流、保護腎功能很重要，既是術后尿液引流的主要通道，也是觀察病情變化的主要窗口，更是腎內殘石再次碎石的通道。①術后準確記錄腎造瘺管體表的長度并妥善固定，皮膚的固定點必須順著造瘺管的插入方向，用膠布固定，指導患者翻身前先將造瘺管留出一定長度，然后再轉向對側，下床或活動時必須先將造瘺管拿好，引流袋低于腎造瘺口。②術后腎造瘺管夾閉2 h后開放，使腎內壓力增高，達到壓迫止血的目的，同時，血液在腎臟凝固，有利于止血［2］。觀察并記錄腎造瘺管引流液的顏色、性質及量，如引流呈鮮紅色或有血塊，提示術后活動性出血，立即通知醫生處理。③定時擠壓，保持其通暢，防止扭曲、脫落，如引流不暢應用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗，腎造瘺管沖洗必須嚴格行無菌操作，每次沖洗液不能超過10 ml，抽出液不可再注入。④觀察腎造瘺管周圍敷料是否干燥，有無漏尿現象，定時更換引流袋，如尿色、引流液量正常，每2天更換1次。

1.4.3 留置尿管的護理:尿管要持續開放，避免膀胱充盈引起尿液返流，觀察尿液的顏色、性質、量并記錄，發現異常及時通知醫生處理，尿道外口每天護理2～3次，及時清除尿道外口分泌物，一般術后5～7 d拔尿管。

1.4.4 雙J管的護理:留置雙J管期間觀察患者有無膀胱刺激征、血尿、雙J管移位等。雙J管可防止結石、血塊堵塞輸尿管，但同時也可能會引起腰部脹痛、不適。應指導患者多飲水、不憋尿，預防便秘，避免用力咳嗽等增大腹壓的動作，避免雙J管移位［3］。

1.4.5 體位護理:術畢回病房后平臥6 h后取半坐臥位，有利于腎造瘺管引流。6 h后每2 h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡發生。術后絕對臥床休息3～5 d，以防止過早活動引起出血。無明顯出血可逐漸下床活動，有血尿則延長臥床時間。

1.4.6 拔管后的護理:腎造瘺管一般留置7～10 d待尿液轉清，體溫正常，可夾閉腎造瘺管24～48 h，如無不適即可拔管，拔管后取健側臥位，如局部滲液較多，可加壓包扎。

1.4.7 并發癥的觀察與護理:①氣胸:術后嚴密觀察患者的呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難。本組病例無此并發癥發生。②出血:出血是經皮腎鏡取石術最常見、最嚴重的并發癥，術后嚴密觀察血壓、心率及腎造瘺管引流液的情況，若出現引流液為鮮紅色、量多，立即報告醫生處理，遵醫囑使用止血藥，必要時給予輸血，本組病例有4例出現出血，護士及時發現，及時報告，及時處理。③ 感染:感染的原因可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術時間長、腎盂內壓過高等有關［4］。術后患者常規使用抗生素，大量飲水，達到沖洗的目的，保持導尿管和造瘺管的通暢，必要時行膀胱沖洗，監測生命體征了解體溫的變化，復查血常規了解白細胞的變化，本組病例未出現感染。

1.5 出院指導 囑患者多飲水、勤排尿，避免劇烈運動和重體力勞動，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。術后3～4周來院復查B超，無異常可拔出雙J管。根據結石成分指導飲食，防止結石復發，每3個月門診復查1次，行B超檢查，以了解結石復發情況。注意大量飲水，2 000～3 000 ml/d，每次入睡前飲水200 ml，以增加尿量，降低尿中溶質濃度，減少晶體沉積［5］。

2 結果

經上述手術方式治療，1次清除結石93例，2次清除結石31例，行開放手術取石2例，成功率達98.4%。術后患者恢復順利，未見特殊并發癥。

3 討論

圍手術期的專科護理將手術的風險降到最低限度，有利于微創經皮腎鏡取石術這項新技術的推廣運用。采用B超引導經皮腎鏡下氣壓彈道碎石治療腎結石安全簡便，具有創傷小、出血少、術后恢復快等特點，做好圍手術期護理，可減少術后并發癥，有效提高手術成功率。

1 金大社，黃煜，梁明華，等.微創經皮腎鏡取石術的臨床應用.臨床泌尿外科雜志，2005，20:312-313.

2 吳階平主編.吳階平泌尿外科學.第1版.濟南:山東科技出版社，2004.746.

3 梅衛玲，張鈺蘭，李紅艷.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石34例的護理.中國實用護理雜志，2004，20:29.

4 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析.中華泌尿外科雜志，2006，27:447-449.

5 邱玲.多通道經皮腎-輸尿管鏡取石治療復雜腎結石的護理體會.中華護理雜志，2003，38:539-540.