左頸總動脈狹窄動脈內膜剝脫術后首例患者的護理

魏秀霞 魏寧 田立 靳桂榮

腦有兩側的頸內動脈和椎動脈供血，兩側頸內動脈占腦供血總量的80% ～90%，椎動脈占10% ～20%［1］。當其中一條動脈發生足以影響腦血流量的狹窄或閉塞時，側支循環良好，不發生臨床缺血癥狀，若側支循環不良或有多條動脈發生足以影響腦血流量的狹窄時，就會產生腦缺血癥狀。動脈內徑狹窄超過其原有內徑的50%時，即可認為是足以影響腦血流量狹窄程度，也就具有外科意義的狹窄。造成動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化，93%累及顱外段的大動脈。動脈內膜切除術可切除粥樣硬化的斑塊而擴大管腔，消除產生栓子的來源，是防止和治療產生腦缺血的方法，其預防意義大于治療意義。

1 臨床資料

患者，男，56歲，1年前無明顯誘因突發言語不能，無頭痛、意識喪失、抽搐等，持續約2min，自行緩解，以后約1月發作1次，癥狀相同，未予特殊治療。近3月來癥狀發作較頻繁，約半月1次，伴發作性右上肢麻木，在外院應用擴血管藥物治療，癥狀稍有緩解，右手麻木消失，行顱腦CT及頸MRA示左頸總動脈狹窄，為進一步治療于2008年1月11日收入我科。入院后復查，顱腦CT示:未見明顯異常;頭MRA示:左大腦半球前、中動脈狹窄;頸MRA示:左大腦半球供血不足。此患者有高血壓病史。入院后經積極準備，口服尼莫地平及拜阿司匹林，于入院后第5天行全腦造影+左頸內動脈起始段支架擴張術，結果:右側頸內動脈、右椎動脈、右鎖骨下動脈造影未見異常，行左頸動脈造影不成功(Serdirger與Simer均未成功)。椎動脈造影成功，顯示:左頸內動脈起始段重度狹窄約90%以上，長約2.5cm，不易再行支架治療。向家屬交待病情以后，決定手術治療，術前先測定雙側大腦半球的基礎腦電圖，腦電圖與局部腦血流量的改變有高度相關性［1］。術后病理報告:動脈內膜血管壁內纖維組織增生、局灶性變性壞死、膽固醇結晶、鈣鹽匯集，符合粥樣斑塊。

2 護理

2.1 術前護理 此患者為我科首例手術，患者及其家屬對手術技術要求含金量高，向患者及其家屬講解術者的技術能力以及術后的效果，因動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致急性心腦血管病的主要原因［2］。幫助患者認識手術的必要性、安全性，用安慰的語氣與患者交流，對患者提出的問題耐心解答，消除顧慮，積極配合手術。

2.2 術后護理

2.2.1 密切觀察患者的瞳孔、神志、生命體征等變化，尤其是瞳孔和血壓，按醫囑使血壓控制在收縮壓≥140mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓大于或等于60mm Hg，遵醫囑尼莫通20mg/泵入，硝酸甘油加0.9%氯化鈉溶液250ml緩慢靜脈滴注，血壓維持在125～145/60～70mm Hg，應用脫水劑、神經營養劑、抗菌素等藥物，密切觀察病情變化及用藥的療效。

2.2.2 并發癥的觀察:頸動脈內膜剝脫術后常見的并發癥有心血管尤以心肌梗死為術中和圍手術期發生的危險性大、神經系統的并發癥、切口處的血腫、補片破裂、高灌流綜合征等［1］。本患者術后第1天左側頭痛呈持續性的脹痛，波動性加重，無惡心、嘔吐，無抽搐、眼痛、視物不清等，給予地西泮10mg肌內注射后射癥狀緩解，考慮為高灌流綜合征，原因是長期缺血使腦血管發生極度擴張，內膜切除后血流量突然增加而腦血管的自動調節功能尚未恢復，以致腦血流量和血流速度急劇增高，故對高度狹窄的患者術后應進行腦血流圖檢測［1］?；颊咝g后第3天訴傷口脹痛，醫囑給予烤燈照射3 d，癥狀好轉?；颊咝g后第4天出現聲音嘶啞，請示主管大夫，考慮是喉返神經的輕度損傷及切口腫脹壓迫所致，給予觀察。術后連續6 d檢測血凝四項，術后第3天血凝四項回報:部分凝血酶時間延長、纖維蛋白原延長。停用抗凝藥物(低分子量肝素鈉注射液1支，肌內注射，1次/d)，給予止血藥肌肉注射(注射用白眉蛇素血凝酶1支，肌內注射，1次/d)。術后4～6 d查血凝四項回報:活化部分凝血活酶時間(APTT)延長，與應用抗血凝藥物有關，其余正常。

2.2.3 保持大便通暢，因用力排便使顱內壓升高，易發生腦出血及血壓升高［3］，同時用力排便易誘發心力衰竭、肺梗死致心臟驟停［4］。因此對患者必須加強排便的護理，指導患者養成每日排便的習慣，多吃蔬菜水果等粗纖維的食物或蜂蜜，每日腹部環形按摩，也可常規使用緩瀉劑，必要時用甘油灌腸劑。

2.2.4 健康指導:飲食清淡;高蛋白、高熱量、低膽固醇、低脂飲食;保持情緒的穩定;逐漸增加活動度，以不感到疲勞為宜;按醫囑堅持服藥;出院后2周復查，若發現其他不適癥狀及時復診，術后半年每月檢測1次腦電圖。

本患者左頸總動脈狹窄90%，動脈內膜切除后，從入院到手術到出院始終控制血壓在120～150/60～85mm Hg，使患者安全的度過了圍手術期和手術期，減少了并發癥的發生，達到了預期治療的目的。護理干預對本患者起到了一定的輔助治療作用。

1 吳承遠，劉玉光主編.臨床神經外科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007.435-436，441-442.

2 楊香敏，趙滿榮.頸動脈粥樣硬化患者炎癥因子與斑塊穩定性的關系.河北醫藥，2007，29:1116.

3 段杰，王慶珍，金穎主編.神經外科護理.第1版.北京:科學技術文獻出版社，2001.133.

4 李秋萍主編.內科護理學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007.131.