癱瘓患者住院康復(fù)期照護者的康復(fù)知識教育

馬英峰 丁 嵐

一般情況下患者住院后的生活護理常采取“替代護理”的方式,即患者處于被動狀態(tài),洗漱、更衣、進食、轉(zhuǎn)移、入廁等生活護理全靠照護者(有家屬或陪護公司人員組成)幫助完成,病愈出院后一切恢復(fù)到原來的生活方式,照護工作隨之結(jié)束。但康復(fù)護理的對象主要是病、傷、殘者。他們存在身體上和(或)精神上的殘疾,造成日后生活、工作、社交等方面的能力障礙[1]。康復(fù)護理的最終目的是使病、傷、殘者的殘存功能和自理生活能力得到最大限度的恢復(fù),預(yù)防繼發(fā)性殘疾,重建患者的身心平衡,使他們以平等的資格重返家庭和社會。護理方法為變“替代護理”為“自我護理”及其護理援助。“功能評估”貫穿護理過程的始終[2]。基于康復(fù)護理的上述特點,對照護者的要求也不同。因此,康復(fù)護理工作者在工作過程中有責(zé)任對患者的照護者給予康復(fù)知識教育和基本康復(fù)護理技術(shù)指導(dǎo),教會患者及照護者如何進行自我訓(xùn)練和自我保健的方法,防止合并癥發(fā)生[3],培養(yǎng)出一批具有專業(yè)康復(fù)護理知識的照護者,使他們對促進殘疾患者的功能恢復(fù)和預(yù)防繼發(fā)性殘疾發(fā)揮積極作用。

1 改變患者及照護者的觀念

1.1 幫助照護者改變“替代護理”觀念

普通患者的照護者是用純粹的替代護理照顧患者的生活,但癱瘓患者的照護者不僅僅要照顧患者的日常生活,還必須幫助患者配合康復(fù)技師完成每日的康復(fù)訓(xùn)練作業(yè),并能掌握基本的康復(fù)護理技術(shù),如床上體位擺放、轉(zhuǎn)移動作的訓(xùn)練、日常生活的能力訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、排便功能訓(xùn)練等,還要耐心指導(dǎo)患者掌握這些自我護理技術(shù)。因此,照護者首先要轉(zhuǎn)變自己的觀念,不能只做一個純粹的替代護理者,最重要的是要教會患者日后自我護理的技術(shù),幫助患者早日回歸家庭和社會,提高生活質(zhì)量。而讓照護者轉(zhuǎn)變觀念,則需要康復(fù)護理工作者做大量的宣教工作。

1.2 培養(yǎng)患者及其家屬自我護理的理念

從感情上講,對一個身體殘疾的人來說,來自照護者無微不至的生活照顧是非常需要的。但與此同時患者及其家屬也必須明白替代護理只是一時的,康復(fù)的最終目的是讓患者的殘存功能和自理能力得到最大程度的恢復(fù),預(yù)防繼發(fā)性殘疾,重建患者的身心平衡,使他們以平等的資格重返家庭和社會。只有自我護理才能達到這一目標(biāo)。因此,康復(fù)護士必須將這一信息明確傳遞給患者和家屬,幫助患者建立自我護理的理念,指導(dǎo)家屬積極配合照護者的工作,鼓勵、支持患者積極參與自我護理。

2 對患者和照護者進行基礎(chǔ)護理知識宣教

研究表明護理人員為照護者提供相關(guān)的護理知識,可提高其照護患者的能力,減輕負擔(dān),促進患者康復(fù)[4]。因此,護士要對患者和照護者同時進行基礎(chǔ)護理知識宣教,如臥床期間每 2 h左右協(xié)助患者翻身、變換體位、自下而上叩背、深呼吸后用力咳嗽等可有效預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎;留置尿管期間定時夾放尿管,保證每日 2 000ml飲水量,轉(zhuǎn)移時防止尿液逆流,保持會陰部清潔等可減少泌尿系感染;加強癱瘓肢體被動活動,可防止深靜脈血栓形成和關(guān)節(jié)僵硬、攣縮;逐漸抬高床頭可預(yù)防體位性低血壓;鼻飼或伴有吞咽功能障礙的患者進食時抬高床頭,進食速度宜慢,食物由健側(cè)口腔送入,進食后半小時內(nèi)禁止叩背或翻動患者,防止吸入性肺炎發(fā)生;躁動不安的患者正確使用床旁防護欄,使用約束具時松緊合適,防止墜床或意外損傷;粗纖維食品和充足的水分可保持大便通暢。

3 對照護者進行基本康復(fù)護理技術(shù)指導(dǎo)

3.1 癱瘓肢體功能體位擺放

臥床期間最早采取的康復(fù)護理技術(shù)就是為患者擺放良好的體位。根據(jù)癱瘓肢體的痙攣模式?jīng)Q定,偏癱患者易出現(xiàn)上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式;而截癱患者的下肢易出現(xiàn)屈肌、內(nèi)收痙攣模式。因此,偏癱患者仰臥位時,患側(cè)肩部墊一薄枕,并使上肢外展、伸直、手心向上,避免屈曲;髖部略微墊起,防止髖外旋;膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持略微屈曲,最好墊一直徑 10 cm左右的毛巾卷;使用踝足矯形器保持足中立位,預(yù)防足下垂、足內(nèi)翻、足外翻及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。健側(cè)臥位時患側(cè)上肢向前伸展,肩關(guān)節(jié)屈曲 90°,墊枕抬高;下肢髖、膝關(guān)節(jié)略微屈曲,用軟枕將膝關(guān)節(jié)連同小腿一同墊起,并保持足中立位;患側(cè)臥位時,患側(cè)肩胛帶前伸,肩關(guān)節(jié)屈曲,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,下肢伸展,膝關(guān)節(jié)輕度屈曲,足中立位。坐位時患側(cè)肘連同小臂用枕墊起,患側(cè)膝下墊 10 cm毛巾卷,穿踝足矯形器;使用分指板預(yù)防患側(cè)手指屈曲[1]。截癱患者仰臥時則應(yīng)盡量保持下肢伸直、外展、足中立位,側(cè)臥位或坐輪椅時兩腿之間用軟枕隔開。如果患者痙攣模式相反,體位擺放隨之改變。總之,無論采取何種體位,都不是一成不變的,要經(jīng)常變換體位。

3.2 轉(zhuǎn)移動作及日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練

偏癱患者可用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體完成主動轉(zhuǎn)移動作:床上平移、翻身、從仰臥位到床邊坐起、從側(cè)臥位坐到床邊、從坐位到立位等。從床到輪椅的轉(zhuǎn)移時,首先將輪椅放在患者健側(cè)斜前方,剎車,豎起腳踏板,患者從床上起立后,用健手扶遠端輪椅扶手,以健側(cè)下肢為軸,身體旋轉(zhuǎn),坐在輪椅坐墊深處。返回動作訓(xùn)練時注意患者雙足全腳掌著地,雙膝關(guān)節(jié)屈曲不得超過 90°,身體重心前移,健手扶輪椅扶手起立,然后健腿向前方邁一步,其他動作同從床到輪椅轉(zhuǎn)移動作。截癱患者的床-輪椅轉(zhuǎn)移基本是水平轉(zhuǎn)移,主要通過上肢支撐利用髖、頭關(guān)系來抬起和擺動臀部完成[1]。ADL訓(xùn)練包括飲食、排泄、清潔(個人衛(wèi)生)、更衣、情感交流等。特別注意穿衣時先穿患側(cè)、后穿健側(cè),脫衣時先脫健側(cè)、后脫患側(cè)。

3.3 膀胱功能及排便功能訓(xùn)練

留置尿管期間定時夾放尿管,尿管拔除后根據(jù)殘余尿量及膀胱壓力指導(dǎo)患者做膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練:用力收縮肛門及會陰部,持續(xù) 3～5 s然后放松,如此反復(fù),10次為 1組,每次做 3～5組,每天做 2～3次。對馬尾圓錐以下?lián)p傷的尿潴留,通過治療達到膀胱平衡。可采用刺激患者膀胱區(qū),或用手刺激直腸引起排尿,也可用手壓在恥骨上方,加大壓力引起排尿。排尿后,殘余尿量少于 150ml即認(rèn)為達到平衡[1]。養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣,注意排便姿勢和環(huán)境,手法按摩腹部促進腸蠕動,必要時使用開塞露等緩瀉劑,防止因用力大便引發(fā)其他并發(fā)癥。

3.4 間歇性清潔導(dǎo)尿技術(shù)

對馬尾圓錐以上脊髓損傷致尿潴留患者,通過膀胱訓(xùn)練達到平衡,可用間歇性導(dǎo)尿的方法解除尿潴留癥狀[5]。有坐位平衡的男性患者可由照護者或自己實施間歇性導(dǎo)尿:先用0.1%的新潔爾滅溶液清洗外陰,再用 0.5%碘伏棉球消毒尿道口,然后插入 8～10號一次性導(dǎo)尿管引出殘余尿液。操作過程中保持尿管不被污染,動作輕柔,防止損傷尿道黏膜。女性患者最好由照護者實施,方法同上。間歇性導(dǎo)尿期間配合每日飲水 2 000m l,要求均勻攝入,每小時 125m l左右,以利于掌握間歇導(dǎo)尿的時間。

3.5 輪椅、拐杖的使用及護理

按醫(yī)師的要求為患者選擇合適的輪椅,使用前全面檢查輪椅的性能,保證使用安全和順利。患者乘坐輪椅的姿勢要正確:身體置于輪椅的中部,抬頭并使背部向后靠,系好安全帶;下坡時應(yīng)倒向行駛;長時間乘坐輪椅時要定時進行臀部減壓:每隔半小時抬臀 1次,每次3～5 s。高位截癱患者乘坐輪椅時,照護者要時刻守護。當(dāng)患者訓(xùn)練站位平衡和開始步行訓(xùn)練時照護者要位于患者的患側(cè)給與輔助,防止摔倒。選擇高度合適的拐杖,拐杖的末端有橡皮墊,防止患者滑到摔傷[2]。

4 利用環(huán)境中的無障礙設(shè)施

首先為患者營造良好的心理康復(fù)環(huán)境,充分利用環(huán)境中的無障礙設(shè)施。坡道或電梯可以代替階梯,從而解決使用輪椅、拐杖、助行器或其他代步工具患者的行走障礙。推拉式房門對運動功能和視力障礙的患者更方便一些。而降低各種開關(guān)、門把、洗臉池的高度及樓道、廁所的扶手,對使用輪椅的患者非常合適[2]。

5 護理效果

2009年 1～10月,通過對 200例因急性腦血管病或其他原因?qū)е掳c瘓的患者和他們的照護者(186名來自陪護公司,14名為患者家屬)轉(zhuǎn)變觀念和康復(fù)專業(yè)知識、護理技術(shù)培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn),與同期住院的既往有癱瘓病史的患者相比,并發(fā)癥明顯減少,無 1例繼發(fā)性殘疾發(fā)生。其中 186例由陪護公司人員照護的患者出院時因獲得了不同程度的自我護理能力,患者和家屬對照護者非常滿意,因而延長了雇用合同,希望繼續(xù)幫助患者進一步康復(fù)。

6 體 會

康復(fù)護理不同于一般護理的對象、目的、內(nèi)容和方法。只依靠醫(yī)院中的康復(fù)是不可能完全得到解決的,需要大量而持續(xù)的社區(qū)康復(fù)才能得到全面解決[2]。而具有康復(fù)專業(yè)知識的照護者無疑是社區(qū)康復(fù)護理的重要組成部分。而這些照護者因具備了一定的康復(fù)護理知識和技術(shù)而備受殘障患者的歡迎,他們將殘障患者住院期間的醫(yī)學(xué)康復(fù)與出院后持續(xù)的社區(qū)康復(fù)形成了完美的鏈接。因此,培養(yǎng)一批具有康復(fù)專業(yè)知識的照護者對促進殘障患者的全面康復(fù),具有非常積極地作用。

[1] 凌成勇,賈叢山主編.康復(fù)醫(yī)學(xué)教程[M].烏魯木齊:新疆科技衛(wèi)生出版社,2002:253,271-272,256-257,336.

[2] 黃永禧,王寧華主編.康復(fù)護理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:149-150,162-163,152,168.

[3] 聶 萍,周文娟,楊小霞.強化家屬健康教育對脊髓損傷患者并發(fā)癥的影響[J].護理學(xué)雜志,2009,24(2):93.

[4] 龐 冬,那 利,路 潛,等.社區(qū)腦卒中病人主要照護者負擔(dān)的調(diào)查[J].中華護理雜志,2005,40(4):287.

[5] 王 楓,王海洋,原 琪,等.77例完全性脊髓損傷患者尿路管理臨床分析[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報,2009,22(3):18.