改進頸淋巴結廓清術的體會

劉 鉞,彭 麗,李鑫磊

(大慶市人民醫院普外科,黑龍江大慶 163316)

甲狀腺癌發病率在我國較低,年發病率2.5/10萬～ 4.0/10萬,占全身惡性腫瘤的 0.8%～ 1%,但在頭頸部腫瘤中占首位[1]。對于幾乎所有低危分化型甲狀腺癌的患者,治療后生存率高、生活質量好、預后好。治療手段以手術為主,故手術方式及效果決定著患者的生存質量。隨著腫瘤患者的年輕化及對生活質量的高要求,目前所常采取的多功能“八保留”頸淋巴結廓清術,術后也常會出現耳枕部皮膚麻木、肩部疼痛不適、面部腫脹及瘢痕攣縮致頸部活動受限等并發癥已不被接受。根據甲狀腺癌頸部淋巴結轉移模式、隨訪資料及相關文獻,設計了頸部Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅵ區的淋巴結廓清術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院外科2001～ 2005年共收治分化型甲狀腺癌66例 ,其中24例患者術前即發現頸部有腫大淋巴結(副神經區未見腫大淋巴 結即Ⅴ 區 ),女 18例 ,男 6例 ;年齡 21～ 70歲 ,平均 45歲。病理為甲狀腺乳頭狀癌。全部行患側甲狀腺腺葉+峽部切除+頸Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅵ區的淋巴結廓清術。術后隨訪 3年,均未發現Ⅴ區有轉移腫大的淋巴結。

1.2 手術方法

1.2.1 手術指征

(1)分化型甲狀腺癌;(2)彩超證實頸部發現腫大淋巴結,Ⅴ區未見轉移者。

1.2.2 手術步驟

頸部原弧形切口向患側延長至胸鎖乳突肌后緣,游離皮瓣由外至內,從下到上,上方達二腹肌水平,下方到鎖骨水平,外側至胸鎖乳突肌后緣,內側越過中線。頸闊肌下分皮瓣,一定要緊貼頸闊肌,否則易損傷頸外靜脈、耳大神經[2],此范圍內的淋巴組織及脂肪組織均應完全徹底清除[3]。按照如下順序操作：(1)清除Ⅲ區、Ⅳ區頸深下和頸深中淋巴脂肪組織：分離胸鎖乳突肌前后緣并充分游離,將胸鎖乳突肌向上牽拉、懸空,分離頸內靜脈切開其下端頸動脈鞘,從下向上將頸動脈鞘頸深下和頸深中淋巴結一并清掃。(2)清除Ⅱ區頸深上后淋巴脂肪組織：將胸鎖乳突肌上端向外牽拉,充分暴露其深面的頸深上后淋巴結,從胸鎖乳突肌前緣開始分離其深面組織至其外側附著端處的椎前筋膜,沿其表面向內側分離保護副神經。分離二腹肌后腹下的頸內靜脈,切開此段頸動脈鞘,清除頸深上后連同頸深下和頸深中淋巴結及組織向內上牽拉,跨過頸內靜脈沿其表面向內上分離,將頸深上前淋巴結及軟組織一并清掃至喉咽旁頸前肌外側緣,將清掃組織整塊切除。(3)清除Ⅵ區：在頸總動脈分支部上找到甲狀腺上動脈 ,切斷、結扎。以胸鎖關節水平切斷頸前肌,并將胸鎖乳突肌與鎖骨之間軟組織清除。自氣管食管溝處找到喉返神經并向上追至入喉處。沿氣管表面解離軟組織于對側,完整切除患側+峽部及頸前肌。將氣管食管溝淋巴結及胸骨上窩內的淋巴脂肪組織一并清除。最后于胸骨上窩置負壓引流管一根。逐層縫合傷口,皮內縫合皮膚。手術時間約1.5～2.5h。

2 結果

術后無臂叢及膈神經損傷 ,無頸枕部皮膚麻木感[2,4],無肩部疼痛不適,無面部水腫,頸部外形具有良好的美學效果,切口較為隱蔽,易衣領所覆蓋;切口安全性強,充分覆蓋了重要血管、神經;皮瓣血供好,較少發生切口邊緣壞死,術后切口無瘢痕攣縮。本組全部患者均被隨訪,隨訪時間6～ 36個月,均生存并未見術區腫瘤復發及副神經區轉移癌出現。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的轉移模式通常認為是原發灶—Ⅵ區淋巴結—頸側區淋巴結—遠處轉移[8]。其中遠處轉移率為3%～ 7%[5～7]。功能性頸部淋巴結廓清術后病理證實,副神經區極少發生淋巴結轉移,這與乳頭狀癌轉移模式相符。功能性頸淋巴結廓清術采用單臂弧形切口,切口長不易隱蔽,術后易發生頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側面部水腫等后遺癥,嚴重影響患者頸部的美觀及術后的生活質量。針對以上情況,對功能性頸淋巴結廓清術作了改進,減少了副神經區淋巴及軟組織清掃,避免了該區副神經、頸橫動脈、頸橫靜脈、鎖骨上神經、膈神經及臂叢神經等的損傷,避免上述并發癥的發生。且切口隱蔽、美觀,術后無瘢痕攣縮、頸部活動受限發生。筆者認為,經過改進的頸部淋巴結廓清術適應證選擇得當,遠期療效兩種術式無統計學意義。當甲狀腺原發癌分化較差,頸部淋巴結轉移較多,且活動度較差或固定時,應根據具體情況,適當擴大廓清范圍或改作傳統性頸淋巴結廓清術。

[1]石景森.普通外科腫瘤學 [M].北京：人民軍醫出版社,2005,183-184

[2]徐本義.多功能保留在頸淋巴結清除術的應用 [J].中國腫瘤臨床 ,2004,31(16)：925-926

[3]沈強,田敖龍,屈海鷗.保留頸叢的功能性頸清掃術在分化性甲狀腺癌治療上的應用[J].中國癌癥雜志,2001,11(4)：361-363

[4]張勇,倪進斌,錢金權.保留頸叢的功能性頸清術治療分化型甲狀腺癌 [J].蚌埠醫學院學報,2003,28(4)：343-344

[5]吳毅,王俊德,安勇,等.臨床頸淋巴結陰性的甲狀腺癌181例治療分析 [J].外科理化與實踐,2003,8(4)：297-298

[6]張麗麗,于學智,付榮湛,等.分化型甲狀腺癌的治療 [J].中國普通外科雜志,2004,13(11)：829-830

[7]沈美萍,武正炎.分化型甲狀腺癌的治療 [J].實用臨床醫藥雜志,2004,8(3)：8-9

[8]孫海兵,崔利昌.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移途徑 [J].中國腫瘤 ,2003,12(9)：534-535