血液透析患者出血及內瘺滲血的原因分析及護理

朱鴻麗

(延邊大學醫院血透中心,吉林 延吉 133000)

慢性腎衰竭的患者透析過程中往往會發生出血現象,如痔瘡出血、鼻腔出血、消化道出血、月經過多、眼底出血及顱內出血等。另外透析時穿刺處常常發生滲血現象,透析患者由于血液在體外循環,因此不可避免發生血液殘留于透析管道內,導致人體的血液丟失,加之慢性腎衰患者促紅細胞生成素生成減少造成貧血。因此如何避免患者出現滲血而不加重患者的貧血引起一系列的并發癥至關重要。2009-02～2010-01對本透析中心76例次出現出血滲血患者進行原因分析,給予相應的護理,均取得非常良好的效果。

1 一般資料

2009-02～ 2010-01對我透析中心76例次出血滲血患者進行研究,出血患者29例次。

2 原因分析

2.1 引起出血的相關素[1,2]

2.1.1 內瘺術后出血吻合口及穿刺點周圍滲血或皮下血腫,嚴重者會影響肢體的血液循環。

表1 76例出血滲血患者的發生率

2.1.2 透析中使用抗凝劑如肝素,患者全身肝素化,凝血障礙是最常見的出血原因,占整個出血的85%。

2.1.3 由于尿毒癥基礎疾病引起的血小板質量下降引起血小板功能異常。

2.1.4 高血壓平時血壓控制的不佳,血透時由于緊張血壓增高,血液對血管的側壓力增大,加上血透時抗凝劑的應用,使患者血壓較透前增高,可能造成眼結膜充血或直接引發腦出血。另外頑固性高血壓患者透析結束后在內瘺的護理過程中,不恰當的進行熱敷,往往會引起局部小毛細血管破裂,導致內瘺側手臂腫脹,甚至發生皮下內出血。

2.1.5 患者伴有其他的慢性病如胃部疾病引起的消化道出血,外科手術后伴發的傷口出血滲血。

2.1.6 治療過程中因皮膚瘙癢抓破或口腔潰瘍、血皰咬破出血,進食過硬的食物導致口腔出血,因治療中使用抗凝劑使出血不易止住。

2.1.7 血液透析結束時拔針穿刺點壓迫不當引起出血,或未起針時便按壓針眼,造成血管內出血。

2.2 引起穿刺點滲血的相關因素[2]

2.2.1 穿刺時穿刺點固定,使反復穿刺處皮膚變薄松弛,彈性降低,透析時針眼兒容易滲血;患者血管保護差,血管壁受損、硬結。

2.2.2 患者血管動脈硬化、狹窄,透析時引起靜脈壓力過高,血流不暢,管內壓力高易滲血。

2.2.3 老年人更易發生滲血,因為老年人皮膚松弛較粗的穿刺針眼不易愈合,反復的穿刺使皮膚更加松弛更易滲血。

2.2.4 糖尿病患者血糖控制不理想時,穿刺針眼兒不易愈合引起滲血。

2.2.5 穿刺時操作不當,固定方法不妥當,針尖在血泵的作用力下自行脫出,使針眼兒處縫隙變大而發生滲血。

2.2.6 患者透析后喜療妥(肝素軟膏)使用不當,增加針眼兒滲血機率。

2.2.7 透后析結束后止血方法不當,造成人為的穿刺點滲血。

3 護理措施

3.1 出血的護理防治

3.1.1 內瘺術后出血的方法應手術操作正規,結扎止血有效;采用正確止血方法;根據病情調節肝素的用量,防治感染。手術當日盡量不安排透析,如需透析盡量用無肝素透析,以防抗凝劑的使用加大出血的機率。如果發生出血可使用冰袋壓迫止血,并抬高術肢。

3.1.2 具有出血傾向的病人,透析時減少肝素的用量。每次透析后對透析器及管路凝血情況進行評估,并做好記錄,結合體重制定患者使用的最小且最安全的肝素使用量。在患者經濟條件允許的情況下使用小分子肝素。必要時需行無肝素透析。

3.1.3 由血小板異常引起的出血,最好使用低分子肝素鈣,因其對體內、體外血栓 ,動靜脈血栓的形成有抑制作用 ,并能刺激內皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物,不被血小板第4因子中和 ,血小板功能無明顯影響。

3.1.4 慢性腎衰高血壓的患者,多為血容量依賴型,囑患者透析間期嚴格控制水分和鹽分的攝入,減少循環血量的增加以控制血壓。指導患者正確服用降壓藥,使透析超濾血壓調節至相對穩定的范圍內,并做好患者的心理護理,使患者身心放松,調節緊張和不良情緒,降低血壓減少腦出血的發病率。另外,對頑固性高血壓的患者,透析中可采用可調鈉曲線,使超濾量隨血壓變化的規律而調定,也可通過調節透析液的溫度等調節血壓,以防止腦出血的發生。對頑固性高血壓和內瘺形成假性動脈瘤的患者,透析后24h的常規熱敷要慎用,不適當的局部熱敷易發生小血管破裂,發生皮下內出血及肢體腫脹,可采用捏皮球等鍛煉內瘺的的方法。對發生皮下內出血腫脹的肢體可采用冷敷法,時間不易過長,一般30min即可。

3.1.5 內瘺的使用原則是盡量成熟后使用;新瘺盡量由有經驗的護士來操作,穿刺技術嫻熟,避免穿刺失敗造成皮下血腫。

3.1.6 拔針后穿刺點的止血方法,常采用壓迫止血法。應注意不要在拔針時加壓,必須在拔針后加壓,以免穿刺斜面切割血管,引起出血。壓力的大小應根據既能維持兩端相近波動或震顫,又能控制出血的要求來調整,壓力過輕導致出血,壓力過重導致內瘺堵塞。

3.1.7 有慢性疾病的積極治療基礎疾病,對已發生出血者,可采用專科止血方法,并在透析結束后給予體外肝素化,采用硫酸魚精蛋白與肝素中和。

3.1.8 養成良好的生活習慣,保持個人衛生,有自我保護意識,防止抓、撓、咬等人為造成的出血和感染。

3.2 滲血的護理

3.2.1 穿刺部位要輪流更換,切忌定點穿刺。一般可沿內瘺走向上下交替進行穿刺,每個穿刺點相距1cm左右,呈繩梯或螺旋式穿刺點,這樣可使整條內瘺粗細均勻,防止滲血。

3.2.2 對患者血管形成硬結、瘢痕者,囑患者透析結束24h后,穿刺血管處熱敷,之后用喜療妥進行按摩,可以起到軟化血管、消腫的作用。每日兩次,每次 15min左右。涂擦藥膏時用量要適中,切忌用量過多引起滲血。

3.2.3 血管狹窄、硬化的患者,透析中往往出現血流量不足,或無原因靜脈壓持續過高,血液回流不暢引起滲血。需行B超加以確診。要嚴格執行正確的操作技術,囑患者堅持鍛煉內瘺側手臂,使血管擴張,必要時采用手術擴張。

3.2.4 穿刺后針管的固定。我中心采用“米”字型固定方法,效果良好。具體方法如下：首先將邦迪兩邊拉長,2/3加壓固定在針眼處,1/3固定再針翼上。再將第一條膠布(普通白布膠布)固定在整個針翼上。然后將第三條膠布固定在針翼下方皮膚上,兩邊向上反折固定在針翼上。動靜脈用同樣方法固定后,再取一條膠布固定動靜脈管路。經臨床驗證此種固定方法牢固、安全。能有效地防止穿刺針的移位和脫出引起滲血,并且經濟,節約材料的開銷。

4 討論

經過臨床11個月的實踐,對每位出血滲血患者的原因進行分析,找出原因進行護理干預,并對患者進行相關知識的健康宣教。醫患共同努力,使同一患者同一原因出血滲血率降至零。使同一種原因的出血滲血患者,經護理干預后發生率從85%降至10%,大大提高了透析質量。

[1]林惠風.血液凈化護理實用[M].上海：科技出版社,2005,97-98

[2]葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐 [M].上海：復旦大學出版社,2001,97-108