以新生兒重癥監護病房為中心的早產兒視網膜病變篩查模式

姜海濤,劉 恒,陶 王月 ,陳 晶,李 珊

(連云港市第一人民醫院,江蘇 連云港 222002)

早產兒視網膜病變(ROP)是發生在早產兒、低體重新生兒的一種視網膜血管異常增生性疾病,嚴重時可導致失明,是兒童致盲的重要原因。其防治的關鍵是積極預防,早期診斷,及時治療[1]。早期診斷的根本方法是建立完善的篩查制度和形成合理的篩查模式,以確保對每個存在 ROP高危因素的早產兒、低體重兒都能夠及時有效地進行篩查。目前我國的 ROP篩查工作各地發展極不平衡,國內很多地區還沒有建立完善的 ROP篩查制度[1,2],也沒有形成適合中國國情,尤其是適合廣大中小城市的 ROP篩查模式。本文將我們采用的以新生兒重癥監護病房(NICU)為中心的 ROP篩查模式(簡稱為“NICU模式” )報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院于 2008年 7月開始建立了基本完善的 ROP登記、會診、篩查、轉診等制度,形成了以我院 NICU為中心 ,婦產科醫師積極參與、眼科醫師積極配合的 ROP篩查模式,并按此模式開展了篩查工作,至2009年12月,共登記需篩查患兒239例 ,其中 男 161例 ,女 78例 ,出 生胎 齡 27～ 38+5周 ,平 均 32.77周;出生體重900～ 3200g,平均 1759.27g。入選標準：2008年 7月至2009年12月期間在我院 N ICU住院的成活4周并正常出院的早產兒及低體重兒,體重≤2000g,或校正胎齡≤34周 [3～ 5]。

1.2 檢查方法[6～8]

患兒仰臥于檢查床,護士輔助固定患兒頭部,用新生兒專用開瞼器或眼瞼拉鉤開瞼(需新生兒科醫師輔助),眼科醫師在雙目間接檢眼鏡下 (+28D非球面鏡)仔細檢查眼底 ,在鞏膜壓迫器輔助下檢查周邊眼底。新生兒科醫師需注意觀察患兒一般情況變化,檢查結束時雙眼滴抗生素滴眼液一次。診斷標準、隨訪時間及終止篩查標準參考文獻[4,7]。

1.3 篩查工作流程

由院醫務處責成新生兒科、眼科、產科主任及相關醫護人員組成 ROP篩查工作組 ,協調檢查時間、地點、人員安排和設施準備及管理,并定期檢查工作的開展情況。新生兒科醫師參與并負責符合篩查標準患兒的會診、登記、健康教育、簽訂知情同意書、安排眼科醫師會診和電話隨訪督促復診的全部篩查過程;除到產科會診外全部的篩查工作均在 N ICU內完成;眼科醫師僅負責定期應邀到 N ICU做眼底檢查,記錄結果,確定下一步處置方案及幫助需轉診患兒聯系上級醫院。

1.4 資料分析

統計在這種篩查模式下接受篩查和完成篩查的患兒數,計算篩查率和篩查完成率。篩查率定義為應篩查病例中至少接受一次篩查的患兒比例;篩查完成率為應篩查病例中按照醫師要求完成篩查(包括轉診繼續診治的病例)的患兒比例。

2 結果

登記的 239例患兒中,17例患兒家長拒絕篩查(占應篩查總數的7.11%),222例患兒接受至少一次篩查,篩查率92.89%。其中男 151例 ,女 71例 ,共檢 查 617例 次 (雙 眼 )。按醫師要求最終完成篩查或轉上級醫院繼續診治176例,篩查完成率 73.64%。發現 ROP患兒 39例66眼,發生率(占實際篩查數的比例)17.57%,其中閾值前期1型或閾值期患兒 11例22眼,發生率4.96%,均轉至上級醫院進一步治療。篩查過程中一例患兒發生紫紺,及時處理后很快好轉 ,無心動過慢、乳汁吸入、呼吸道阻塞、交叉感染等情況發生。轉診過程中一例患兒死亡。

3 討論

建立相對完善的 ROP篩查制度并形成合理的篩查模式,可以最大程度地保障 ROP高?；純耗軌蚣皶r有效地接受篩查 ,以避免 ROP所致嚴重后果的發生。目前,北京、上海等國內經濟發達地區已經形成了 ROP篩查的合作網絡,采取的模式是由一家眼科中心負責,多家 N ICU聯合的篩查模式[2](簡稱為“眼科中心模式”),患兒住院期間在 NICU檢查,出院后在眼科隨訪[1]。ROP篩查工作不但對眼科醫師技術要求較高、檢查風險也比較大,因此在眼科門診檢查需要準備專門的搶救設施,需要新生兒科醫師在場輔助,這就使得這種模式在衛生資源相對不足的中小城市中廣泛采用受到限制。我們這種“NICU模式”則克服了“眼科中心模式”的以上不足,臨床應用中有如下一些優點：①以新生兒科醫師為主導,有利于醫患雙方的溝通與交流,使患兒監護人更易于接受并配合篩查;②檢查室設置在新生兒科病房內,可最大限度地保障患兒生命安全;③住院及出院后的患兒均在同一地點檢查,極大地方便了病人,可提高患者復查的依從性[5],也使篩查資料易于管理;④這種篩查模式簡化了 ROP篩查工作的流程,強調了新生兒科醫師的責任,更有利于各項制度的貫徹和落實,以確保醫患雙方的安全。

同時,采用這種“NICU模式”進行 ROP的篩查工作 ,在工作中要強調以下幾點：①醫院成立篩查工作組對篩查工作的組織、協調、管理至關重要;②院內院外患兒在同一地點檢查,要注意避免交叉感染：我們將專用檢查室設于新生兒病房的過渡區內,每次檢查前對房間行空氣消毒,先經檢查室與病房間的通道檢查住院患兒,之后關閉此通道,再經檢查室與家屬等待區的通道檢查非住院患兒,完畢后檢查室再次消毒。檢查中使用的開瞼器、鞏膜壓迫器每人一套,并經嚴格消毒,獨立包裝;③檢查時應避免患兒家長在場,否則會因患兒哭鬧家長干擾醫師檢查甚至影響家長對下次復查的依從性。在我們登記的患兒中有17例(7.11%)家長拒絕篩查,在接受篩查的 222例中,46例未能按醫師要求完成篩查,其中 1期病變6例,2期病變 2例,3期病變 1例(該患兒已被他人抱養,失去聯系)。我們分析,未完成篩查的原因可能與患兒家長的經濟和交通條件、對 ROP的理解重視程度等因素有關 ,也可能與醫患間溝通的方式方法、醫患間不信任的關系以及篩查的時間安排(每周四下午)有關。

總之,采用這種以 N ICU為中心的早產兒視網膜病變普遍篩查模式 ,在臨床實踐中制度較為完善 ,易于操作,能夠有效節約醫療資源,對高危 ROP患兒不易漏查、延誤檢查及延誤治療。尤其適合在衛生資源相對不足的中小城市(區域)中采用。但在一些具體工作安排的細節方面仍有待改善。

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[7]胡曉靜,朱麗,陳超.早產兒視網膜病多中心篩查過程中的管理體會 [J].臨床兒科雜志,2008,26：766-768

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