產科因素子宮切除臨床分析

孫愛缺 劉靜喬 柴靜

產科子宮切除術是治療產科急性子宮出血，搶救孕產婦生命的一項重要措施和手段［1］。本文目的在于探討產科子宮切除的原因，以降低其發生率;正確把握子宮切除的時機，以降低孕產婦病死率。本文采用回顧性分析的方法，分析我院因產科因素行子宮切除術患者20例的臨床資料，報告如下。

1 臨床資料

2001至2006年我院分娩17666例，其中剖宮產2703例，占15.30%(2703/17666)，其中實施產科子宮切除術20例，占0.11%(20/17666)。回顧性地分析記錄每例患者的臨床資料，對其發生率、子宮切除術指征及并發癥進行總結和分析。

2 結果

2.1 分娩總數、剖宮產及子宮切除例數。剖宮產2703例(15.30)，陰道分娩后子宮切除2例(0.11%)，剖宮產后子宮切除18 例(6.66%)。

2.2 產婦一般情況比較 子宮切除20例，平均年齡(32±2)歲;首次妊娠45%(9/20);孕次≥2次65%(11/20);11例患者中，有剖宮產和人工流產史9例，占患者總數的45%(9/20)，占孕次≥2患者總數的81.82%(9/11)。

2.3 急癥子宮切除手術指征 20例患者均在發生產后大出血后經各種搶救措施仍出血不止，為搶救產婦生命而行子宮切除術。其中前置胎盤8例(40%)，宮縮乏力6例(30%)，胎盤植入4例(20%)，胎盤早剝2例(10%)。其中胎盤因素所占比例70%，6例宮縮乏力患者中，妊娠合并子宮肌瘤3例，3例不明原因的宮縮乏力性出血而切除子宮者，術后病理回報:子宮肌層呈炎性細胞浸潤。

2.4 產婦術后并發癥 產后出血18例(90%)，失血性休克6例(30%)，失血性貧血10例(50%);血栓性靜脈炎 1例(5%)，術后病率7例(35%)。

3 討論

本文20例急癥子宮切除術中，發生在陰道分娩2例，發生在剖宮產18例，剖宮產子宮切除術的發生率為陰道分娩子宮切除發生率的60.5倍，與國內報道的23倍［1］高2.6倍。追究其原因可能與以下因素有關:(1)產科剖宮產操作技術還有待進一步加強;(2)我地區血源緊張，患者需輸血治療時血制品不能及時到位;(3)產前檢查還不規范，我地區群眾對定期產前檢查的重要性認識不足;(4)多次妊娠、多次分娩導致前置胎盤、宮縮乏力發生率增高;(5)我院尚未開展選擇性子宮動脈栓塞技術，用于產科急癥出血的診斷和治療。

分析產科子宮切除手術指征，發現胎盤因素如前置胎盤及胎盤植入等引起的難以控制的產后出血是近年來急癥子宮切除術的最主要手術指征，占70%。近年胎盤異常的發生率有增加趨勢，其主要原因與人工流產、中期引產及剖宮產手術的增加有關。Jeffrey等［2］發現人工流產術后立即妊娠者前置胎盤發生率為4.6%，而自然流產后妊娠者前置胎盤發生率為0.8%。前置胎盤的發生率隨剖宮產次數的增加而增加。前次因前置胎盤行剖宮產，此次妊娠子宮切除的危險性增加大約4倍［3］。因此產前人工流產、引產手術次數的增加以及剖宮產率的增加是引起前置胎盤的主要危險因素，而前置胎盤易合并胎盤植入，導致產后出血。

產科急癥子宮切除術的目的主要為止血，手術時患者出血多，處于危重狀態，因此，手術應盡量選擇子宮次全切除術，力爭縮短手術時間，同時保留部分下段子宮及宮頸，日后月經量少對于患者的身心健康起著一定的安慰作用。對于子宮弛緩性出血，胎盤粘連或植入等經多種措施處理后效果不佳，在沒有充足血源或急癥動脈栓塞的條件下，應果斷采取子宮全切術［1］，循證醫學的證據顯示:早切子宮比晚切除好［4］。

本組子宮切除患者術后病率35%，與單純剖宮產患者術后病率相仿［5］，全部患者均健康出院，說明在產后出血危及產婦生命，尤其在基層醫院搶救條件有限、其他措施無效時，果斷采取該項措施是一項安全的治療手段。

降低產科急癥子宮切除的發生率，首先必須加強避孕，實行計劃生育，做好圍生期保健;積極篩查和治療妊娠高血壓疾病，以減少胎盤早剝的發生率，加強產科人員技術培訓，努力提高產科質量，合理使用催產素，正確掌握剖宮產指征、切口選擇及子宮切口縫合技術，以減少再次妊娠及分娩后子宮瘢痕破裂，減少羊水栓塞、子宮破裂、宮縮乏力和胎兒窘迫等并發癥的發生。總之，產科急癥子宮切除術在現代產科學中的地位仍受到很大的關注，是一項搶救圍生期急癥危重出血，降低孕產婦病死率的重要措施。

1 馬水清，邊旭明，郎景和，等.產科臨床中的子宮切除術.中國實用婦科與產科雜志，2001，17:39-41.

2 Jeffrey MB，Frank HB，Allen PK，et al.Induced abortion:a riskfactor placenta previa.Am J Obstet Gynecol，1981，141:769.

3 張運平，劉小紅主譯.產后出血.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.71.

4 段濤.產科失血性休克診斷及處置的四字方針.中國實用婦科與產科雜志，2006，22:803.

5 Duff P.Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis.Obstet Gynecol，1986，67:269.