高齡老年人心房顫動臨床分析

陳靖剛 舒勤

心房顫動(房顫)是最嚴重的心房電活動紊亂，也是臨床常見而非嚴重的心律失常，發病率隨年齡增長而增加，超過 60歲的人群中房顫患病率在 1%以上，70歲以上人群發病率超過5%[1]，到 80歲以上時可以增加到 10%[2]。高齡老年人房顫防治有其自身特點和規律，為提高高齡老年人房顫防治水平，對2006年 5月至 2010年 5月石家莊市軍隊干休所經住院明確診治的 80歲以上高齡患者 72例臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱篩選經住院確診、臨床系統治療的 80歲以上高齡老年人病歷，并全部具有至少 3次以上住院病史，每年至少 1次全面系統體檢病史。每個病例均附有 10次以上標準 12導聯心電圖，3次以上 24 h動態心電圖，5次以上心臟彩超檢查。本組 72例中，全部為男性(屬特殊群體)，年齡80～95歲，平均年齡 86.4歲，其中 80～84歲 38例(52.8%)，85～89歲 25例(34.7%)，90～95歲 9例(12.5%)。房顫病史 3～23年，因房顫住院次數 3～16次。

1.2 方法 對 72例高齡老年患者房顫病因、病史、癥狀、心電圖改變、治療、預后進行對比分析。冠心病診斷符合 1979年WHO制定的冠心病診斷標準，高血壓病診斷符合 2005年《中國高血壓防治指南》診斷標準，糖尿病診斷符合 2007年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準。

1.3 房顫分型[3](1)陣發性房顫:指短陣發作，持續時間 ＜24 h，自行轉復或被藥物轉復，總發作時間 ＜7 d；(2)持續性房顫:持續發作時間在7 d以上，不能自行終止或雖然應用藥物或電復律等措施終止，短時間仍可反復發作，總發作時間不超過 1年者；(3)慢性持續性房顫(慢性房顫，永久性房顫):指房顫發作時間持續 1年以上，難以復律或復律后難以維持竇律。

2 結果

2.1 分類 72例中，慢性房顫 46例(63.9%)，持續性房顫 15例(20.8%)，陣發性房顫 11例(15.3%)。陣發性房顫 11例中，其中 10例集中分布在 80～84歲，1例 86歲；持續性房顫和慢性房顫年齡分布比例組間對照不明顯，且均有陣發房顫史，最低 3年 5例，最長 15年 1例，平均陣發性房顫病史 8年；90～95歲房顫 9例中，為慢性房顫 7例，為持續性房顫 2例。

2.2 病因 本組全部有冠心病和高脂血癥史，患心房擴大 49例(68.1%)，原發性高血壓病 34例(47.2%)，糖尿病 18例(25%)，病竇綜合征 8例(11.1%)，肺心病 3例(4.2%)。明確發生急性冠脈綜合癥病史 23例(31.9%)，明確有心功能不全病史 13例(18.1%)。

2.3 心電和心房結構 全組臨床資料均有完整的心臟彩超檢查，12導心電圖記錄，動態心電圖檢查資料。心臟彩超顯示左房擴大 49例，其中慢性房顫 42例，持續性房顫 6例，陣發房顫1例。46例慢性房顫心電圖心室率均控制在 60～100次/min；持續性房顫一般控制在 70～110次/min，陣發性房顫心率在80～150次/min。因房顫伴長 R-R間隔超過 5s植入永久起搏器 10例。

2.4 治療分析 慢性房顫 46例均有藥物復律史，其中有電復律史 9例，2～3年后復發，最后均采用心室率控制治療。15例持續性房顫中，10例藥物復律有效，但反復發作，5例有電復律轉復成功史，其中 2例復律后再發作；陣發性房顫 11例初發時藥物復律均成功；主要治療藥物胺碘酮、普羅帕酮、毛花甙丙、美托洛爾及血管擴張藥，心律均控制在 60～100次/min。慢性房顫 5例，持續性房顫 3例，陣發性房顫 1例曾采用導管消融復律治療成功后，其中 3例在 2～3年內復發，但復發后無需用藥心室率穩定在了 60～100次內，均未再進一步消融治療也未用藥復律。72例對有抗凝藥物治療史，高危房顫 32例短期使用過華發林抗凝，使用過肝素 12例。72例均采用長期日常服用小劑量阿斯匹林抗血小板治療，曾服用過氯吡格雷或二者聯用 12例，阿斯匹林用量最低 50 mg/d，最高 200mg/d，日常服用一般在 100 mg/d，最長服用時間 16年，未見不良反應。

2.5 并發癥及癥狀和預后 72例中在統計期內未發生腦卒中、心力衰竭和肺栓塞，也未見直接因房顫導致其他嚴重并發癥。房顫癥狀最常見于初發和陣發性房顫，持續性房顫和慢性房顫在日常生活中無臨床癥狀。最常見的不適癥狀次為依次為:心悸 72例 (100%)、胸悶 60例 (83.3%)、乏力 45例(62.5%)、焦慮 42例(58.3%)、心前區不適 42例(58.3)、氣促感 37例(51.4%)、多尿 36例(50%)、黑蒙 20例(27.8%)。本組 72例統計期內死亡 6例，其中 3例腫瘤，2例肺部感染，1例腎病綜合證。

3 討論

3.1 臨床特點 老年人房顫病史遷延，早期常為陣發性，且心室率較快，一般可達(80～150)次/min，發作反復幾次后，心室率有所降低，常在(80～130)次/min。初發時癥狀明顯，常感到心悸、胸悶、乏力、焦慮、心前區不適、多尿等癥狀，經積極抗心律失常治療容易見效，多數患者其后隨年齡增大，時間推移，常反復發作，漸漸愈發愈勤，終于發展為持續性房顫，心室率?？煽刂圃?70～120)次/min。病情較久到高齡老年人時，由于房室傳導功能減低，以及臨床干預治療措施、心電重構等，心室率變慢，逐漸維持在正常心室率水平(60～100)次/min，患者逐步耐受，如無應急及嚴重血流動力學障礙，臨床癥狀逐漸消失，一般正常生活不受影響，可最終演變為慢性房顫。所以，高齡老年人以慢性房顫為主要特征。本組慢性房顫 46例(63.9%)。

3.2 病因特點和預防策略 本組高齡老年人房顫的基礎疾病以冠心病和高脂血癥(100%)，高血壓病(47.2%)，糖尿病(25%)為主。心房擴大 49例(68.1%)。而瓣膜性心臟病、肥厚性或擴張性心肌病、先天性心臟病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂等器質性心臟病和肺栓塞、嚴重感染、甲亢等非器質性心臟病在高齡老年人中已不多見。隨著現代醫學進步，對基礎性疾病控制水平的提高，房顫患者長期存活已常見，而強化冠心病、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、充血性心力衰竭一、二級預防以避免發生房顫更是預防房顫策略的重點。

3.3 治療策略 降低住院率、致殘率、病死率，提高高齡老年人生活質量和健康程度，預防血栓栓塞和心力衰竭并發癥，作為評價房顫治療的“硬終點”應視為防治高齡老年人房顫的最佳目標，而早期控制陣發和持續性房顫避免發展為慢性房顫已成為治療房顫的一級策略。有效的抗凝治療，滿意的心室率控制，強化的基礎病防治，應作為高齡老年人控制房顫的三個基礎策略。而隨著現代治療房顫技術的不斷成熟，導管射頻消融、直流電復律、心臟起搏治療、外科微創手術等節律控制已成為高危房顫控制的重要手段，應視高齡患者耐受程度積極選擇使用，以期達到完全控制，但對 5年以上的高齡慢性房顫以及穩定性房顫患者應慎重選擇，因而藥物治療仍是治療房顫的主要方法之一[4]。

3.4 房顫預后 多種資料顯示房顫顯著增加患者的致殘率和病死率，特別是 60歲左右有嚴重基礎心臟病變，尤其心肌病、瓣膜病伴心功能不全或急性心肌缺血者，預后較差。本組 72例為軍隊休干，醫療保健條件相對較好，絕大部分基層醫療機構均可根據指南進行危險分層，在患者存在高危時期，在房顫不同階段門診或住院均給予了及時規范的抗凝、控制心室率、復律、積極治療基礎病等治療史，使患者處在高危期時得以及時糾正，隨后給予了長期服用小劑量阿斯匹林和(或)氯吡格雷抗血小板治療，以及有效控制老年基礎疾病等策略。進入高齡后，房顫已成為威脅較小的心律失常。因而隨醫療保健水平的不斷提高，以及現代醫學發展對房顫治療的新認識，選擇恰當的治療策略給老年房顫患者帶來了益處[5]。從高齡老年人群房顫生存質量和健康程度分析，盡管房顫會影響心臟收縮的協調性、規律性，在機體應急狀態下會影響心臟功能，但有效控制房顫并發癥，對患者壽命影響有限，這在當今醫療技術無法完全解除房顫的背景下，對消除房顫患者心理焦慮有臨床意義。

1 陳灝珠主譯.心臟病學 -心血管內科學教科書.第 7版.北京:人民衛生出版社，2007.773.

2 張秀錦，李小鷹.老年心房顫動患者抗凝治療影響因素分析.中華保健醫學雜志，2009，11:183-185.

3 陳灝珠，林果為主編.實用內科學下冊.第 13版.北京:人民衛生出版社，2009.1870-1871.

4 陳翔，秦永文.關注心房顫動的藥物治療.新醫學，2009，11:701-704.

5 劉洪旗.心房顫動的發病機制與治療進展.河北醫藥，2009，31:2793-2794.