低分子肝素鈉聯合疏血通注射液治療早期深靜脈血栓超聲觀察

郭建彬 楊秀艷 張瑩 郭寅生 馬琳

深靜脈血栓是創傷和外科手術常見并發癥，溶栓和抗凝是治療深靜脈血栓的主要方法，獲得滿意療效關鍵在于早診斷和早治療，其次是配合制動防止血栓脫落。本組回顧我院以低分子肝素鈉分別配合“疏血通注射液”和華法林治療 116例下肢深靜脈血栓，通過彩色多普勒超聲定期復查，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市第二醫院 2007年 7月至 2008年12月因創傷住院，并經臨床和超聲確診的 116例深靜脈血栓患者，血栓形成的時間均小于 30天。其中，男 86例，女 30例;年齡 19～82歲，年齡(46±14)歲;病程 0.5～18 d;創傷部位:左下肢骨折 51例，右下肢骨折 28例，雙下肢骨折 14例，頸腰段骨折 13例;深靜脈血栓臨床類型:周圍型 102例，中央型 7例，混合型 7例。術前發現深靜脈血栓 88例，術后發現深靜脈血栓28例。治療上隨機分為 2組，治療組 50例，對照組 66例，2組一般資料有均衡性。

1.2 治療方法 治療組:根據患者體重使用低分子肝素鈉2 500～5 000 IU，皮下注射，2次/d，平均用藥時間 4～36 d，平均(12±7)d，同時合用疏血通注射液(6ml加 5%葡萄糖液250m l靜脈滴注，一次/d)，用藥時間平均 6～27 d(10±5)d。對照組:應用低分子肝素鈉(方法同上)，用藥時間平均 4～35 d。 (13±7)d，合用華法林片(5mg/次，1次/d)，華法林平均用藥時間(60±30)d。2組日均監測國際標準化率(INR)1次，當連續 2 d INR測定值達 2.0時，調整低分子肝素和華法林劑量或暫停用藥。

1.3 療效標準 (1)血栓完全溶解:臨床癥狀消失，彩色多普勒顯示血栓消失、血管再通，血管管徑正常、可壓縮性正常，內膜光滑或粗糙，血流通暢。(2)血栓部分溶解:臨床癥狀減輕，彩色多普勒顯示血管部分再通，血栓貼附在管壁一側、周邊可見血流通過;或同時受累的同名靜脈其中一支靜脈血栓消失、管徑正常、血流通暢。(3)無效:受累靜脈管徑增寬或雖趨于正常，但血栓的直接和間接征象仍存在。(4)復發:血栓溶解血管再通后，病變部位靜脈內又出現血栓征象呈復發，病變部位遠心端或近心端靜脈血管內出現血栓征象以及健側肢體深靜脈出現血栓征象稱復發。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 13.0統計軟件，計量資料以 ˉx±s表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組血栓完全溶解 40例(急性期 35例，亞急性期5例)，血栓部分溶解 4例(急性期 2例，亞急性期 2例)，無效6例(急性期)，有效率 88%;對照組血栓完全溶解 37例(急性期 28例，亞急性期 9例)，血栓部分溶解 8例(急性期 5例，亞急性期 3例)，無效 21例(急性期 15例，亞急性期 6例)，有效率71.2%，2組有效率比較，差異有統計學意義(P＞0.05)。

2.2 治療組復發 3例(6%)，對照組復發 15例(25%)，2組復發率間差異有統計學意義(P＜0.01)。血栓復發部位以肢體遠端深靜脈為主，其中:傷側腘靜脈血栓 3例，單側脛后靜脈血栓 2例，雙脛后靜脈血栓 2例，單側患肢肌間靜脈血栓 7例，健側肌間靜脈血栓 1例，雙側肌間靜脈血栓 1例，傷側腓靜脈血栓 2例。治療組復發平均時間(17±12)d;對照組平均復發時間(13±10)d。

3 討論

3.1 深靜脈血栓的病因 現代醫學認為肢體外傷和手術可致機體釋放大量組織因子入血而激活凝血系統;同時血小板黏附性增大、數量增多而發生聚集;血管通透性增高、漏出液增多，使血液中血細胞比例升高，血液黏度增高，肢體血液處于滯緩狀態，成為深靜脈血栓的成因[1]。中醫則認為創傷、手術、長期制動、乘車等以致傷氣，氣傷則運行不暢，“氣為血帥”氣不暢則血行滯緩，加之外來損傷，導致淤血阻滯絡道，屬中醫“股腫”、“脈痹”、“淤血流注”的范疇。中醫治宜活血化瘀:《血證論》說“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血、消利腫脹”，又說“淤血消散，則腫脹自除”。

3.2 與深靜脈血栓療效有關的因素

3.2.1 抗凝治療的時機:血栓形成早期，除應用抗凝藥物外，此期血栓質地疏松易于脫落，并且血液中釋放一種具有化學溶栓作用的酶-纖溶酶原，可在幾天至幾周內完全溶解血栓，不留痕跡[2]。亞急性期和陳舊期血栓被血管內皮和成纖維細胞侵潤慢慢成為纖維組織，在靜脈內形成瘢痕永久留存，既DTV后綜合征。所以，血栓形成的時限越短，抗凝治療效果越好。

3.2.2 抗凝藥物使用方法:低分子肝素鈉具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗 Xa因子活性，對體內、外血栓，動、靜脈血栓的形成有抑制作用，可以有效預防深靜脈血栓的發生，同時對于已發生的 DVT有良好的治療效果，不良反應發生率低。華法令可抑制體內凝血過程，但對已形成的凝血因子沒有作用，因此，用藥前的 3～5 d給先予低分子肝素鈉為宜[3]。應用華法林需要監測國際標準化比值(INR)以防出血。

3.3 疏血通注射液是中藥水蛭和地龍復方制劑，水蛭含水蛭素能阻止凝血酶對纖維蛋白元的作用具有抗凝血功效，地龍能增強纖維蛋白的溶解活性、具有抗血栓形成的作用[4]，疏血通配合低分子肝素鈉治療深靜脈血栓，具有副作用少、療程短、費用低、復發率低的優點，還可以縮短低分子肝素鈉的用藥時間。

3.4 非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達 93% ～97%，特異性保持在 94%～99%。高度可疑者，如陰性應每日復查，且具有無創、安全、費用低的優點，是深靜脈血栓篩選和監測的有效方法。

1 王國利，李成才.深靜脈血栓形成的研究進展.醫學綜述，2009，15711-713.

2 溫朝陽譯.血管超聲經典教程，第 5版.北京:人民軍醫出版社，2008，270-279.

3 閻新偉，劉增慶.溶栓、抗凝法治療下肢深靜脈血栓形成的療效分析.中國醫藥指南，2009，7:105.

4 宗全和主編.中醫方劑通釋.第 1版.石家莊:河北科學技術出版社，1995.15-31.