麻痹性斜視的臨床分析

薛巖 高雅玲 康與明

麻痹性斜視是臨床常見病，而且治療較棘手。其主要原因是沒有理想的方法替代麻痹肌的功能，尤其是涉及多條肌肉麻痹的斜視。近年來，由中風和糖尿病等引起的發病有增多的趨勢，所以，有關麻痹性斜視的問題需要我們進一步的研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 1995至 2009年河北省秦皇島市海港醫院和河南省鶴壁市職業技術學院收治的麻痹性斜視患者的臨床分析，共 156例，其中男 92例，女 64例;年齡在4.5～ 67歲，平均年齡 28.9歲。其中上斜肌不全麻痹 121例(78%)，其中合并“V”征斜視的 67例，占 55%;直肌麻痹 32例(21%)，先天性直肌麻痹性斜視 9例，占 28%，其中下直肌麻痹 3例，平均垂直斜視約 26.6三棱鏡度，內直肌麻痹 2例，平均外斜視38三棱鏡度。上直肌麻痹 4例，平均垂直斜視 23.5三棱鏡度;后天性直肌麻痹性斜視 23例，占 72%。均為外直肌麻痹，平均內斜視約85.6三棱鏡度。雙上轉肌麻痹 2例(1.2%)，動眼神經麻痹 1例(0.6%)。后天性麻痹性斜視中按其發病原因分為中樞性 6例，機械性 17例。先天性上斜肌麻痹斜視中合并有DVD的 37例(24%)。

1.2 手術方法

1.2.1 下斜肌減弱術:包括下斜肌后徙術[1]和下斜肌部分肌腱切除術。下斜肌后徙術一般是將分離出的下余肌，切斷、環扎止血，將近端雙套環縫合，然后移至下直肌后外約 1～2 mm處，淺層鞏膜固定。一般可矯正 15三棱鏡度～20三棱鏡度垂直斜視。下斜肌斷腱術是將分離出的下斜肌環扎止血，切除約5mm，然后游離。可矯正 15三棱鏡度，我們建議對雙上斜肌不全麻痹性斜視患者采用下斜肌后徙術。

1.2.2 直肌麻痹的手術方法:單條直肌麻痹的手術方法，用部分肌止端移位術聯合拮抗肌減弱術。兩條以上的直肌麻痹性斜視的手術方法，參考支眼神經麻痹性斜視的手術方法[2]。肌止端部分移位術:是將麻痹肌相鄰的兩條直肌沿麻痹肌這一側做 1/2～1/3的肌腱分享，然后沿附著點切斷，移位至麻痹肌附著點后 1～2mm處，淺層鞏膜固定，一般可矯正 25三棱鏡度 ～50三棱鏡度的水平斜視及 25三棱鏡度～35三棱鏡度垂直斜視術后可使眼球運動向麻痹肌側轉動10三棱鏡度～20三棱鏡度視野計弧度。直肌后徙術，一般垂直肌后徙按 1mm矯正 1三棱鏡度 ～1.5三棱鏡度計算，水平肌后徙按后徙 1 mm可矯正約 2.53三棱鏡度，一般內、下直肌后徙不超過 5 mm，上、外直肌后徙不超過 12 mm，上、下直肌超量后徙會出現較明顯的眼球退縮現象。另外肌止端部分移位術聯合拮抗肌后徙術一般可矯正 60三棱鏡度～90三棱鏡度水平斜視，術后應注意是否有眼前節缺血的臨床表現。尤其是在矯正垂直肌麻痹性斜視時，應慎重使用。

1.2.3 雙上轉肌麻痹性斜視的手術方法[3]:主要選用健眼的下斜肌減弱術和健眼的上直肌減弱術，斜視角較大的加上患眼上直肌部分截除術。合并有上瞼下垂的待其斜視矯正術后 2～3個月，決定是否再行上瞼下垂矯正術。

1.2.4 動眼神經麻痹的斜視手術:以減弱外直肌，截除患眼內直肌，加上適量的提上瞼肌縮短術。

2 結果

156 例術后進行了 2個月 ～2年不等的隨訪，第一眼位正位 113例，即水平斜視角 ＜10三棱鏡度，垂直斜視角 ＜5三棱鏡度，占 72%，改善 41例;即水平斜視角在 11三棱鏡度 ～20三棱鏡度之間，垂直斜視角 5三棱鏡度 ～10三棱鏡度之間，無效2例，占 1%，即水平斜視角 ＞20三棱鏡度，垂直斜視角 ＞10三棱鏡度。

3 討論

麻痹性斜視可分為先天性麻痹性斜視和后天性麻痹性斜視，本組病例中先天性麻痹性斜視共 132例約占 85%，而后天性麻痹斜視中，外傷性麻痹性斜視 17例，中樞性麻痹斜視 6例，這與麥光煥，郝為華等[4]報道的差異較大，而與孫云玲[5]等報道相似，可能與病人的抽樣人群不同造成的。

本組麻痹性斜視患者中，由于眼外傷造成的直肌麻痹性斜視比例較高，尤其以眼外傷和頭外傷造成外展神經麻痹性斜視的發病率較高，共 19例，占 79%。

本組麻痹性斜視的治療效果，先天性麻痹性斜視的治療效果遠遠好于后天性麻痹性斜視的效果，考慮有以下幾個原因:先天性麻痹性斜視中，上斜肌麻痹發病率較高，而雙上轉肌麻痹性斜視和直肌麻痹性斜視發病率較低，合并有水平斜視和DVD的可同時進行手術矯正，手術治療效果較好。而后天麻痹性斜視發病較晚，多由外傷和中樞性疾病引起，且斜視角較大，手術的可預測性相對差，術后復視出現的機率較高，尤其是眼眶外傷的外展神經性斜視，由于常常合并程度不同眼眶骨骨折，眼外肌受累的情況比較復雜，所以手術治療的效果參差不一，且術后的并發癥，如復視、眼球后退，術后出現新的垂直斜視的可能性。

1 嚴威、陳邁麗.下斜肌截除治療上斜肌不全麻痹的臨床觀察.中國斜視與小兒眼科雜志 1998，6:178.

2 楊景存主編.眼外肌病學.第 1版.鄭州:鄭州大學出版社，2003.391-392.

3 劉家琦.雙上轉肌麻痹的手術治療.中華眼科雜志，1985，21:46-49.

4 麥光煥，郝為華.203例麻痹性斜視臨床分析.中華實用眼科雜志，1998，16:355-356.

5 孫云玲.后天性麻痹性斜視的臨床分析.臨床眼科雜志，2002，10:447-448.