多發性骨髓瘤免疫治療的研究新進展

王文華 趙來 修玉才

多發性骨髓瘤(multiple myeloma MM)是 B淋巴細胞異常增殖的惡性腫瘤性疾病，占所有癌癥的 1%，在所有血液病中占10%。美國東部腫瘤協作組的 E9486臨床試驗對初治 MM進行傳統化療，完全緩解率(CR)為 13%[1];大劑量化療后長期干細胞支持治療，也只有 1/3的患者無病存活，殘存病灶的復發是治療失敗的主要原因。在對腫瘤靶抗原不斷的探索發現并對其特性逐步認識后，人們更多地認可利用患者自身免疫系統識別和消滅殘余的癌細胞以代替傳統的化療方法。本文就近年來作為新的可供選擇的免疫治療策略綜述如下。

1 MM患者樹突狀細胞(dendritic cell，DC)免疫功能的改進。

DC是體內最有效的抗原遞呈細胞(APC)，具有獨特的致敏 T細胞能力，可誘導細胞毒性 T細胞(CTL)生成，因此 DC在抗腫瘤免疫反應中起著最為關鍵的作用。獨特型蛋白(ld)是由骨髓瘤漿細胞分泌的單克隆免疫球蛋白，帶有特異的抗原決定簇，基于 ld的免疫療法，被 DC攝取、加工、提呈給 T細胞，并使其活化、經過反復刺激后，在 MM患者體內產生了包含和在內的特異的CTL系統，識別并殺傷表達個體獨特型蛋白 Ig的 MM細胞[2，3]。然而 MM患者血循環中的 DC常表現功能異常，在與健康對著組的試驗研究發現，MM患者單核細胞源性 DC(MoDCs)表型和功能存在缺陷，其成熟的 MoDCs CD1a、CD 40、CD 80和 HLA-DR表達水平降低，并且在激活同種異體 T細胞、抗原提呈、激活MM自體抗原特異的T細胞方面的能力低下，導致這一異常的原因可能是細胞因子如白細胞介素-6(IL-6)，P38和 SATA3的活化并抑制了祖細胞中 MEK/ERK的信號通路，以 IL-6的特異性抗體、P38活化抑制劑，可以糾正這些異常，恢復 MM患者的 DC的功能[4]。國內學者從MM患者外周血中分離獲取 DC前體細胞[5]，使用 GM-CSF、IL-4與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導分化促成熟.加入 MM患者的 M蛋白F(ab')2片段(Id)，誘導 MM腫瘤特異性CTL.結果GM-CSF、IL-4和TNF-α配伍可有效地從 MM患者外周血單核細胞中誘導出大量成熟的功能性DC，MM患者自體血清 1 d沖擊致敏的成熟 DC能夠顯著地提高T細胞的增殖能力，并且使幼稚 T細胞活化成為腫瘤獨特型 CTL，CTLs進而能夠產生針對自體 MM細胞的抑制性殺傷反應，說明以 DC為基礎的疫苗可在 MM免疫治療中發揮重要的作用。然而 Masih等[6]研究發現，當以 DC把免疫球蛋白提呈給進展中的 MM患者體內T細胞時顯示出MHCⅡ類依賴性反應性增生，但 CD+T

8細胞反應和 Th1細胞的激活長期處于低水平或為零，而Th2細胞活化并表達相應的細胞因子。故認為 MM體內激活的T細胞存在免疫球蛋白依賴的自身調節機制。這種活化的 Th2及其分泌的細胞因子可刺激B淋巴細胞增殖，因而有可能促進腫瘤的生長和進一步惡化。面對復雜的細胞因子網絡，不斷探索MM的發病機制，以達到精確調節，并使DC選擇性地提呈抗原，是未來學者應著重研究的課題。研究表明:在粒-單集落刺激因子和白細胞介素作用下，以外周血單核細胞為 DC前體制備 DC，取材方便，制備較簡單，獲得率高，可滿足臨床治療的需求，隨著對DC和腫瘤免疫研究的深入，利用DC進行腫瘤免疫治療目前已在臨床試用或進入Ⅰ期、Ⅱ期臨床試驗，相信在我國臨床廣泛的常規應用DC治療包括MM在內的腫瘤疾病為期不遠。

2 治療MM新的免疫靶抗原

(1)LB-ADIR-IF異基因造血干細胞移植后在移植物抗腫瘤作用和抗宿主病中，次要組織相容性抗原(mHags)發揮著重要作用。采用生化技術和質譜技術確認一種新的 MM瘤細胞表面多肽，是由人類ATP依賴干擾素反應(ADIR)基因編碼的，稱為 LB-ADIR-IF，他可誘導T淋巴細胞抗腫瘤反應，并且 LBADIR-IF表達的多少取決于造血細胞激活狀態，LB-ADIR-IF可能是一個合適的實施細胞免疫治療的靶抗原[7]。(2)透明質酸受體(RHAMM)在急性髓系白血病，骨髓增生異常綜合征和MM患者體內，RHAMM可介導抗原引發的體液和細胞雙相免疫反應。有研究在第一階段臨床試驗中對 10例患者接種 R 3(ILSLELMDKL)，即一種高度免疫原性的衍生于 RHAMM的T細胞表面多肽，結果 4例MM中有 2例自由輕鏈水平減少。因此RHAMM-R 3肽的接種可以誘導 MM患者免疫學和臨床的改善，這種受體有望成為將來免疫治療新的選擇[8]。(3)ULBP2-BB4免疫系統無法識別和殺死MM中的惡性漿細胞，部分原因是自然殺傷(NK)細胞無效激活，更無力識別和攻擊瘤細胞。一種新型重組的雙功能蛋白(ULBP2-BB4)，能強烈地激活幼稚的 NK細胞，主要表現在大幅度增加干擾素的分泌，在體內，當 ULBP2結合在活化的 NK細胞受體 NKG 2D上時，BB 4部分與 CD 138結合，研究顯示CD138在包括MM在內的各種惡性腫瘤中呈現過度表達;體外ULBP2-BB4可增強 NK細胞介導 2種CD138+的 MM細胞溶解，資料表明這種新的合成物在MM患者的臨床免疫治療中具有潛在的用途[9]。(4)NKG2D眾多的證據表明，NK細胞在控制MM進展中起著重要的作用，提高NKG2D配體的表達水平，可以誘導 MM細胞 DNA損傷反應，但目前尚不清楚DNAM-1配體的調節機制。研究發現常用于治療 MM的藥物如阿霉素，馬法蘭和硼替佐米，小劑量治療骨髓瘤細胞可上調DNAM-1和 NKG 2D配體的表達，同時又可增加 NK細胞脫顆粒，這也正是 NKG2D和DNAM-1結合的主要分子?？傊?，NK細胞作用機制是通過激發其不同配體的表達上調，達到殺傷腫瘤細胞[10]。(5)NY-ESO-1和 BCMA特異性抗原腫瘤免疫療法可清除微小殘留病灶，已作為一種新的治療 MM方法而應用于臨床。Rhee等[11]NY-ESO-1在預后不良且具有細胞遺傳異常特性的MM患者和復發的MM患者體內高度表達(與正常人比較，60%對 31%P=0.004)。同時用酶聯免疫實驗檢測到了特異的自發的 NY-ESO-1抗體，NY-ESO-1陽性的 MM患者為 30%，具有細胞遺傳異常特性的患者為70%，NY-ESO-1陰性的 MM患者和健康供者未發現此抗體。根據腫瘤負荷和染色體異常情況觀察發現，50%的癌癥患者具有特異的 NY-ESO-1，并且能引起自發的特異性體液和細胞免疫反應，使癌細胞死亡，有利于病程轉歸。因其表達模式的特點，屬于CT抗原，除了睪丸內精原細胞外機體大多數組織中此類抗原長期處于靜止期，在 30%～40%以上的各種類型癌細胞都表達這種抗原。Bellucci等[12]報道:在異基因造血干細胞移植(HSCT)后復發的 MM患者，供者淋巴細胞輸注(DLI)可誘導有效的移植物抗腫瘤反應。最近的研究證實在 DLI后完全緩解的患者體內存在針對一系列腫瘤相關抗原的特異性抗體，其中誘導強烈細胞溶解的抗體反應的分化抗原為BCMA，BCMA存在于正常的 B淋巴細胞和MM細胞表面，是腫瘤壞死因子超家族的跨膜受體，通過利用轉染細胞表達 BCMA，患者血清中的抗體能和細胞表面的BCMA發生反應，直接淋巴細胞注射過的患者血清可以誘導補體介導的溶細胞和抗體依賴的轉染細胞的細胞毒性及早期腫瘤細胞表達BCMA，這些結果表明MM細胞的 BCMA是供者 B-細胞免疫的靶抗原，細胞表面的BC-MA抗體應答直接歸因于體內腫瘤的排斥反應。綜合上述觀點增加了對癌癥抗原表達特別是將來對MM免疫反應的了解，為協調針對 MM內的NY-ESO-1或BCMA癌癥抗原的免疫反應，形成了具有治療潛力的工作指南。誘導或增強特異的細胞和體液免疫反應，對消除微小殘余癌細胞也許成為另一種治療方式，從而可大大改善MM患者的預后。

3 干擾素和NK 4的作用。

(1)為了探討人類抗-HLD-DR抗體 1D09C 3在MM中的治療效果，作者重新評估了CD138+細胞表達的 HLA-DR，并分析了干擾素-γ(IFN-γ)對MM細胞系表達 HLA-DR上調的作用，并測試了體內外 1D 09C3單獨或與 IFN-γ聯合作用的效果，1D09C 3誘導細胞死亡主要與 HLA-DR表達有關，由 IFN-γ誘導的 HLA-DR表達并能重建腫瘤細胞對 1D 09C3的敏感性，實驗顯示在體內干擾素聯合1D 09C3治療明顯地提高了非肥胖糖尿病/嚴重聯合免疫缺陷小鼠的中位生存期。結果表明 1/4的MM患者 CD138+細胞表達 HLA-DR，IFN-γ誘導 HLA-DR表達上調大大增強了 1D 09C3體內抗腫瘤活性[13]。(2)肝細胞生長因子(HGF)可促進細胞生長和運動，并增加血管的形成，MM細胞可產生 HGF，并使血液中 HGF濃度明顯升高，表明 HGF在 MM發病機制中起著重要的作用。NK4是一種 HGF拮抗劑，在結構上與血管抑素具有同源性，以往的研究顯示NK 4可抑制依賴 HGF誘導的血管內皮細胞的增殖，體外試驗表明，NK 4通過抗血管生成來抑制MM細胞增殖，說明以 HGF作為NK 4的靶向目標可以成為一種新的治療MM方法[14]。

4 骨髓瘤骨病

Dickkopf-1(DKK 1)是由 MM分泌的一種可溶性Wnt信號抑制因子，他可通過抑制成骨細胞的分化導致溶骨骨病，研究實驗顯示 DKK 1在 MM溶骨性骨病中起著關鍵的作用，阻遏DKK 1的活性可減少溶骨性骨病的吸收，增加骨的形成，有助于控制 MM的生長[15]。Wang等[16]發現卵巢切除后小鼠骨小梁內膜中的成骨細胞和軟骨細胞可表達高濃度的 DKK 1和RANKL(一種由骨髓瘤細胞產生的破骨細胞刺激因子)，且骨量損失明顯增加，而皮下注射人 RANKL單克隆抗體用于治療絕經后女性骨質疏松可有效抑制骨的吸收，并被認為是安全可靠的[17]。BMPs一種轉化生長因子，具有刺激成骨的功能，Tian等[18]研究發現DKK1可抑制由BMPs-2誘導的骨堿性磷酸酶的表達，這種抑制作用可被人重組DKK 1抗體解除。

隨著對 MM瘤細胞的特異性標志物的深入了解，對癌細胞與免疫系統之間作用的研究不斷拓展，分離純化和誘導單核細胞獲取 DC技術的成熟和廣泛應用，以DC瘤苗提供有效的特異性免疫，使MM的免疫療法進一步提高療效，改善患者預后，并最終達到根治 MM將成為可能。

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