單孔一針法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

武玉清 常素蘭 劉淑文 周鳳剛

單孔一針法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是在腹腔鏡的監(jiān)視下，經(jīng)皮進(jìn)針在腹膜外環(huán)形縫合內(nèi)環(huán)口，高位結(jié)扎疝囊。手中除一個(gè)微型腹腔鏡外其他器械不進(jìn)入腹腔，其具有效果可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別是能同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱性疝，降低再次手術(shù)概率，與傳統(tǒng)手術(shù)相比凸現(xiàn)了其優(yōu)越性[1，2]。 2002年 3月至 2010年 3月，我院用該術(shù)式治療小兒腹股溝斜疝 300例，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 300例中，男 245例，女 55例;年齡 1～15歲，平均年齡 8歲;單側(cè) 240例，雙側(cè) 60例;60例雙側(cè)斜疝中，術(shù)前確診的完全性斜疝 33例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝 27例。

1.2 術(shù)前護(hù)理 (1)心理護(hù)理和健康教育:患兒住院后，因環(huán)境變化和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的畏懼感，使其產(chǎn)生恐懼和焦慮;父母又擔(dān)心麻醉藥品會(huì)影響患兒的智力發(fā)育。這就要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度和藹可親，多用鼓勵(lì)性及暗示性語(yǔ)言，在短時(shí)間內(nèi)取得患兒和家長(zhǎng)的信任，幫助其消除恐懼心理，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，為手術(shù)創(chuàng)造良好的心理狀態(tài)。(2)配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、凝血功能等，抽血要做到快而準(zhǔn)，避免患兒長(zhǎng)時(shí)間哭鬧。抽血完畢，如有疝囊突出及時(shí)復(fù)位。(3)皮膚準(zhǔn)備:手術(shù)前 1d清潔腹部、腹股溝區(qū)和會(huì)陰皮膚，但注意不要使切口局部皮膚破損。要用棉簽蘸松節(jié)油徹底清除臍部污垢，然后用清水清洗，再用棉簽拭干，置碘伏棉球于臍部固定，次日術(shù)前取出。(4)飲食護(hù)理:向患兒家長(zhǎng)解釋術(shù)前禁食禁飲的重要性，小兒胃排空時(shí)間短，禁食時(shí)間可適當(dāng)縮短，一般≤3歲的小兒應(yīng)禁食6h，禁飲 3h;＞3歲的小兒禁食 8h，禁飲 3h，避免麻醉和術(shù)中反流、誤吸。(5)術(shù)前排空膀胱:防止脹大的膀胱擋住視野，影響手術(shù)操作，也防止術(shù)中損傷。(6)其他準(zhǔn)備:注意保暖，防治感冒，術(shù)前晚調(diào)整好患兒心理狀態(tài)，保證充足睡眠，如有哭鬧或煩躁可用鎮(zhèn)靜劑。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理:①全麻護(hù)理常規(guī):生命體征監(jiān)測(cè)，包括神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，有異常及時(shí)處理。如神志未完全清醒，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。②低流量吸氧持續(xù) 2～3h。③注意安全和保暖:小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，術(shù)中暴露過久容易發(fā)生寒戰(zhàn)、低體溫，應(yīng)注意保暖并逐漸復(fù)溫。同時(shí)，裝上床邊護(hù)欄，防止墜床。④飲食和大小便:術(shù)后 2～3h督促患兒自解小便，避免膀胱過度充盈。術(shù)后 6～8h如無惡心、嘔吐，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)后第 1天改為半流質(zhì)飲食，如無不適則逐漸改為普通飲食。大便順其自然。⑤早期下床活動(dòng):術(shù)后4h患兒清醒后即可指導(dǎo)其活動(dòng)，囑其作深呼吸運(yùn)動(dòng)、雙臂外展運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)等，次日鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)。⑥傷口護(hù)理:患兒回病房后應(yīng)隨時(shí)注意臍部和腹股溝部穿刺孔傷口，觀察有無滲血、滲液、紅、腫、熱、痛等，一有情況及時(shí)處理。

1.3.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理:①內(nèi)出血:是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。如患兒表現(xiàn)心慌、口渴、面色蒼白、血壓下降、脈搏快弱等，考慮有內(nèi)出血可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。②皮下氣腫:是腹腔鏡下手術(shù)特有的并發(fā)癥，是由于腹腔內(nèi)二氧化碳經(jīng)穿刺鞘彌散至周邊皮下，或建立氣腹時(shí)氣腹針的位置不妥，氣體注入腹膜外間隙而至，觸診切口周圍皮膚有捻發(fā)音。③肩部酸痛:主要是術(shù)中注入腹腔的二氧化碳未充分排出，積聚于膈下，刺激膈神經(jīng)所致。④陰囊氣腫、水腫或血腫:一旦發(fā)生即予平臥位墊高陰囊，2～3d可完全消失。

1.4 出院健康宣教 (1)以進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物為主，多食蔬菜和水果，預(yù)防便秘。(2)注意休息，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)如跳高、跳遠(yuǎn)。(3)根據(jù)天氣變化增減衣服，預(yù)防感冒。(4)如有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀及時(shí)就診。

2 結(jié)果

300例圍手術(shù)期經(jīng)過順利，術(shù)后當(dāng)天或次日即可下床玩耍，絕大多數(shù)術(shù)后住院 2～3d，全部康復(fù)出院，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，無因護(hù)理不當(dāng)影響治療的病例發(fā)生，患兒家長(zhǎng)滿意率 98%。266例隨訪 6月～7年，臍部切口瘢痕輕微，腹股溝部無瘢痕，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 心理護(hù)理不可忽視 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，環(huán)境適應(yīng)能力差，心理護(hù)理的優(yōu)劣直接影響患兒的手術(shù)效果[3]。應(yīng)根據(jù)患兒不同的年齡和理解能力，采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言及交流方式與之溝通，在短時(shí)間內(nèi)取得患兒及家長(zhǎng)的信任，幫助其盡快適應(yīng)環(huán)境，順利度過圍手術(shù)期。

3.2 術(shù)后吸氧應(yīng)作為常規(guī)措施 腹腔鏡手術(shù)采用二氧化碳作為氣腹介質(zhì)，鐘良等[4]研究發(fā)現(xiàn)，小兒腹膜面積相對(duì)較大，氣腹時(shí)二氧化碳吸收相對(duì)較多，導(dǎo)致二氧化碳在體內(nèi)潴留，表現(xiàn)為輕度呼吸性酸中毒，所以要給予低流量吸氧，以盡快排除體內(nèi)潴留的二氧化碳。

3.3 臍部護(hù)理貫穿始終 由于臍部是放置腹腔鏡trocar的位置，而臍部皺褶多，常有污垢和細(xì)菌存在，故術(shù)前要重點(diǎn)清潔，術(shù)后要重點(diǎn)觀察。本組未發(fā)生一例臍部切口感染。

3.4 防治呼吸道感染也是護(hù)理工作的主題 小兒呼吸道的解剖、生理和免疫特點(diǎn)使得小兒容易發(fā)生呼吸道感染，一旦感染易導(dǎo)致呼吸道阻塞[5]。術(shù)前感染加大麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中管理難度;術(shù)后感染、咳嗽加重腹部疼痛，并增加傷口感染和疝復(fù)發(fā)的可能。因此，預(yù)防呼吸道感染應(yīng)受到重視。

3.5 麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的觀察及處理是護(hù)理工作的重點(diǎn) 由于腹腔鏡和氣腹的應(yīng)用可發(fā)生陰囊殘留余氣、皮下氣腫、臍戳孔疝、戳孔處血腫、肩部酸痛等，而內(nèi)出血?jiǎng)t是由于穿刺trocar或縫合內(nèi)環(huán)時(shí)刺破腹壁或腹腔血管所致，后者可能非常嚴(yán)重，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不好會(huì)危及生命，因此必須高度重視。由于我院一開始就加強(qiáng)了術(shù)中安全管理，未見此類并發(fā)癥發(fā)生。

1 周鳳剛，張海濤，馬文民.單孔一針法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝.河北醫(yī)藥，2009，31:1339-1340.

2 張海濤，周鳳剛.小兒?jiǎn)慰滓会樂ǜ骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式比較.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6:67-71.

3 劉海燕.住院兒童的心理護(hù)理.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2004，3:268.

4 鈡良，姚肖龍，黃德櫻.腹腔鏡手術(shù)對(duì)嬰幼兒呼吸循環(huán)影響的臨床研究.華中醫(yī)學(xué)雜志，2006，30:86-87.

5 楊錫強(qiáng)，易著文主編.兒科學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004.302-303.