腰硬聯合麻醉用于急診剖宮產的體會

江 劍

(安徽省合肥市第三人民醫院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

我院自2004年開展腰硬聯合麻醉(CSEA)以來,用于急診剖宮產已超過2000余例,取得很好的效果。總結體會如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機選取我院應用CSEA加術后鎮痛100例急診剖宮產病人。ASAⅠ-Ⅱ級:平均年齡25歲;平均體重74.5kg;無明顯合并癥(尤其呼吸循環方面)。

1.2 麻醉方法:患者入室常規吸氧,建立血壓心率監測,開放靜脈通道,以膠體18-25mL/min速度擴容。備血管活性藥物。取左側臥位,頭高腳低約5-10°,局麻下用B-D型腰硬聯合麻醉穿刺針于L3-4椎間隙行硬膜外穿刺,穿刺確認成功后用25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺,穿刺成功見腦脊液回流后注入0.75%布比卡因0.9-1mL,約15-20s推完,注藥完畢拔出腰穿針,頭向硬膜外置入導管3.5cm,平臥后針刺法測定阻滯范圍。術中常規監測血壓、心率、心電圖、SPO2。術畢硬膜外導管接容量 100mL,持續劑量2mL/h的鎮痛泵。

2 結 果

本組硬膜外(EA)與腰麻(SA)穿刺均成功者94例,6例在EA或SA下完成,其中4例未見腦脊液回流在EA下完成,2例因硬膜外導管置入困難在SA下完成,95%的病人麻醉平面上界約在T6-T8,骶神經阻滯完善,15例病人出現血壓下降需用血管活性藥物升壓,6例病人由于麻醉平面不夠而需硬膜外加藥,2例病人麻醉平面超過T4而需輔助通氣,術后連接鎮痛泵取得很好效果。

3 討 論

近年來我國剖宮產比例逐年增高,20世紀70年代,剖宮產率為5%-10%,80年代后快速上升至30%以上,當前我國大部分城市剖宮產率為40%以上,少數醫院已超過 60%[1]。傳統的硬膜外麻醉(EA)和腰麻(SA)均可滿足手術需要。EA并發癥少,可術后鎮痛,但起效慢,阻滯不全發生率高,局麻藥用量大,對有胎兒窘迫的患者為了快速取出胎兒,往往在阻滯未完善時即開始手術,給患者帶來痛苦,也給術者帶來了困難。SA用于剖宮產具有起效快,用藥量少,鎮痛肌松滿意的優點,但手術時間受限,頭痛發生率高,SA后頭痛發生率在外科手術平均發生率為13%[2],而且不能術后鎮痛;CSEA與EA或SA相比,具有起效快,阻滯完善,麻醉時間不受限制及平面可控制等優點;同時可實行術后鎮痛[3,4]。調查顯示,CSEA在歐洲已占全部麻醉的40%[2]。通過我院100例應用CSEA的剖宮產手術,體會如下:①可充分發揮EA與SA優點,避其缺點,使其具有用藥量少,發揮作用快,效果確切,對循環呼吸影響小,手術時間不受限制的優點,并可實行術后鎮痛。②用藥采用等比重的0.75%布比卡因0.9-1mL,用藥量少,并可減少配藥時藥液污染發生率,麻醉平面主要取決于注藥速度,我們一般主張15-20s,麻醉平面上界基本上在T6-T8,對呼吸循環影響小,另外不必通過調節體位來控制平面,更加方便了麻醉醫生。③減少了術后頭痛的發生率,SA后頭痛主要系腦脊液經穿刺孔漏出所致,故穿刺針粗細與頭痛發生率明顯相關,CSEA使用‘針內針'技術,使用硬膜外穿刺針作脊麻針導針,明顯提高蛛網膜下腔阻滯成功率,并且可應用較細脊麻針穿刺硬脊膜,25G鉛筆樣脊麻針刺入硬膜時鈍性分離硬膜纖維,對硬膜損傷小,從而使術后頭痛發生明顯減少,據報導25-26G穿刺針頭痛發生率為1%[2]同時也減少了EA局麻藥漏入蛛網膜下腔。行CSEA應注意以下幾點:①控制適應癥:休克病人、嚴重妊高癥、先兆子癇及其他一些易發生血流動力學波動及呼吸抑制的產婦禁用。②麻醉前開放靜脈通道,最好采用留置針,以保證液體輸入及藥物的及時使用。③SA注藥后若硬膜外導管置入困難,不可花太多時間,應早放棄置管,立即將患者平臥,以免發生呼吸循環抑制而猝不及防。④應常規備好麻黃素、阿托品等藥物,注意仰臥位綜合征的發生。

總之通過CSEA在我院的應用,我們認為,只要處理得當,CSEA用于產科麻醉是可控可行的,該法得到患者和產科醫生一致好評,可視為急診剖宮產首選麻醉方法。

[1]郭艷.剖宮產率升高原因分析及對策[J].中國醫藥導報,2009,6(3):138-141.

[2]徐啟明,郭曲練,姚尚龍,等.臨床麻醉學[M].第 2版.北京:人民衛生出版社,2005.284.

[3]Lifschitz R.Spinal epindural anesthesis.A new combination system[J].Anaesthestia,1992,47:503.

[4]Stienstra R.Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal and epidural anesthesia[J].Anesth Analg,1996,83:382.