外科減壓術治療大面積小腦梗死4例

齊 宇,樸松鶴

(佳木斯大學第二附屬醫院神經外科,黑龍江 佳木斯 154002)

2004— 05～2009— 09我院收治 4例大面積小腦梗死 ,采用腦室外引流和后顱窩減壓術治療,療效滿意,現報道如下。

1 臨床資料

患者男 3例 ,女 1例 ,年齡 46～ 65歲 ,既往糖尿病 2例 ,高血壓2例,房顫1例。發病至住院時間3～ 36h,4例患者首發癥狀均為眩暈、惡心、嘔吐、共濟障礙。全部病例均經 CT掃描確診,病變直徑＞ 4cm,左小腦半球3例,右小腦半球1例。治療方法:CT呈低密度改變時,均以甘露醇、鈣通道阻滯劑、溶栓內科保守治療。當 CT出現腦水腫廣泛加重,受梗死灶影響 ,四腦室及腦干受壓移位,形成梗阻性腦積水,同時患者的意識障礙加重時,行腦室外引流和枕下后顱窩減壓術,行后顱窩減壓時,骨窗要足夠大,以達到充分減壓,應將枕骨大孔后緣及寰椎充分打開,使腦脊液循環暢通,敞開硬腦膜并以人工硬腦膜修補做減張縫合。本組4例行該手術同時未做梗死灶壞死組織的清除,減壓效果仍很滿意。本組3例患者手術次日意識水平改善,1周后清醒,另1例 65歲患者意識障礙也減輕,3周后清醒。無死亡。4例患者隨訪 3～ 18個月,2例恢復正常工作,2例有輕度共濟障礙。

2 討論

輕度或小面積的小腦梗死通常以內科保守治療為主,而大面積梗死者,由于繼發腦水腫,可產生明顯的占位效應,壓迫四腦室或腦干,單純內科治療死亡率極高,需行外科減壓治療[1],近年來手術治療以引起大家重視。,當內科治療無效,病人意識障礙呈進行性加重,CT表現梗死灶腦水腫較廣泛,四腦室及腦干受壓移位,形成梗阻性腦積水時,應盡早采取腦室外引流和后顱窩減壓手術治療。通過手術解除對四腦室及腦干的壓迫,緩解腦積水,恢復正常腦脊液循環。手術方法一般采用枕下后顱窩減壓術,骨窗要足夠大,應將枕骨大孔后緣及寰椎充分打開,使腦脊液循環暢通,敞開硬腦膜并以人工硬腦膜修補做減張縫合,以達到充分減壓。對是否清除失活腦組織做內減壓,由于腦梗死的邊界很難清楚界定,無法區分壞死區和缺血半暗帶[2,3],我們建議不提倡行內減壓。本組4例行該手術的同時未做梗死灶壞死組織的清除,減壓效果仍很滿意。本組病人預后良好,提示后顱窩減壓術能改善大面積小腦梗死患者的功能預后。

[1]李蘊琛,戴志華,田桂玲.小腦梗塞[J].中國神經精神疾病雜志,1994,20:196-197

[2]費力,季耀東.大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈供血區腦梗死[J].國際神經病學神經外科學雜志,2005,32:549-552

[3]劉愛賢,閆昕,張文毅,等.惡性大腦中動脈梗死的手術治療 [J].中華神經外科雜志,2007,23:942-943