肝豆狀核變性1例

付海艷 尤麗英 楊晉輝

肝豆狀核變性又稱Wilson’s病（WD），是一種多發于兒童和青少年的常染色體隱性遺傳病。臨床上常因缺乏特異性癥狀而漏診或誤診。

病例摘要 患者女性，19歲。因皮膚和眼黃20天入院。于20天前無明顯誘因下出現皮膚和眼黃，尿黃如濃茶樣，伴頭暈、乏力、雙手麻木，未診治，3天后到當地醫院查血常規示:紅細胞2.62×1012/L，血紅蛋白99g/L；肝功能示：丙氨酸氨基轉移酶40U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶243U/L，總膽紅素721μmol/L，直接膽紅素397μmol/L；肝炎病毒標志物全陰性，常規抗寄生蟲抗體陰性，抗結核抗體陰性，抗人球蛋白試驗、蔗糖溶血試驗、血清酸化溶血試驗陰性；腹部CT示：肝臟體積縮小，密度不均，腹水，脾臟增大；行骨髓穿刺見紅系細胞減少，反應性粒細胞增生伴中毒改變，考慮溶血性貧血，給予醋酸潑尼松片60mg及人工肝和退黃等治療，黃疸消退，但病情無明顯好轉，乏力納差加劇，并出現神志恍惚和嗜睡。為進一步診治轉入我院。查體：體溫36.2℃，血壓121/66mmHg。嗜睡，可喚醒，對答切題。皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛。心肺查體未見明顯異常，肝脾肋下未觸及腫大，生理反射正常存在，病理反射未引出。復查紅細胞2.74×1012/L，血紅蛋白99g/L，血小板70×109/L，血漿凝血酶原時間32.7s，國際標準化比值2.61，丙氨酸氨基轉移酶：137U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶243U/L，總膽紅素157μmol/L，直接膽紅素119μmol/L，血清銅藍蛋白0.099g/L（正常值0.2～0.6g/L）。眼科檢查角膜K-F環陽性，顱腦核磁共振檢查示雙側頂葉白質區異常信號，考慮脫髓鞘病變。診斷為肝豆狀核變性。給予二硫基丙磺酸鈉0.75g/日，靜脈滴注，5天為一療程，共用4個療程，每個療程間隔2天；葡萄糖酸鈣靜脈滴注，葡萄糖酸鋅1500mg/日口服；還原性谷胱甘肽1.8g/日、復方甘草酸200ml/日、舒肝寧40ml/日和熊去氧膽酸膠囊1500mg/日，輔以補充白蛋白治療，癥狀逐漸好轉，1月后復查丙氨酸氨基轉移酶50U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶43U/L，總膽紅素56μmol/L，血紅蛋白115g/L，給予青霉胺1g/日口服，帶藥出院。

討論 WD是由于13號染色體銅轉運P型ATP酶基因突變，導致銅代謝障礙，造成肝和腦組織過量的銅沉積所引發的一系列臨床癥狀。發病率為3/10萬人，基因攜帶者為1/90[1]。早診斷、早治療、終身治療與患者預后密切相關，否則可致殘和致死[2]。

WD主要累及肝臟和神經系統，眼、腎臟和骨骼也可受累。在腦部主要累及灰質，侵犯基底節神經核團時均表現為雙側對稱性，最常見于殼核、蒼白球，其次為丘腦、尾狀核，且多伴有腦干病灶，小腦相對少見[3]。本例腦部核磁檢查發現病變不在灰質，而是在大腦白質，給診斷增加了難度。本例除神經系統受累外，還有溶血性貧血及肝衰竭的表現。肝細胞釋放大量銅入血，被紅細胞吸收后可造成紅細胞膜損傷和溶血，而游離銅能損傷肝細胞線粒體，引起組織缺氧，導致肝細胞壞死和肝功能衰竭。目前治療WD的常用藥物有青霉胺、鋅制劑和四六鉬酸銨等，也有報道用中藥治療有效[4]。本例患者采用二巰基丙磺酸鈉治療，頗見效果。

[1]AlAA，WALKERAP，ASHKANK，etal.Wilson’sdisease[J].Lancet，2007，369（9559）:397-408.

[2]梁秀玲，陳曦.肝豆狀核變性臨床若干問題[J].中華神經科雜志，2005，38（1）:57.

[3]賈建軍，王魯寧，湯洪川，等.Wilson病的臨床表現與腦MRI特征研究 [J].中國醫學影像學雜志，2003，11（5）:351-352.

[4]楊任民.肝豆狀核變性的中西醫結合治療[J].中國中西醫結合雜志，2007，27（9）:773-775.