外傷性脾破裂的治療

任鳳霞,張鳳坤,馬驪

(1.沈陽師范大學保健中心,遼寧 沈陽 110034;2.沈陽醫學院奉天醫院普外科;3.沈陽醫學院外科手術學教研室)

腹部外傷是臨床上常見的急腹癥,在腹部閉合性損傷時,腹腔實質性器官的損傷以外傷性脾破裂最為多見。如診治不及時易造成嚴重后果。我院自 2004年至今,收治外傷性脾破裂 128例,現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外傷性脾破裂 128例,為我院 2004年 1月至 2009年 12月收治的,男 89例,女 39例,年齡 12～69(平均 43)歲。致傷原因：交通事故 62例,墜落傷 31例,撞擊傷 28例,擠壓傷 4例,刺傷 3例。受傷就診時間：30min內就診 31例,30min～1h內 16例,1～4h內 39例,4～12h內 37例,12～36h內 5例：脾損傷部位和程度：脾上極 45例,脾下極 48例,脾門損傷 16例,上、下極均損傷 19例。破裂程度根據 2000年 9月第六界國際脾臟外科學術研討會上制定的 “脾臟損傷程度分級標準”[1],I級 35例,Ⅱ級 32例,Ⅲ級 45例,Ⅳ級 16例。

1.2 合并傷 除腹部軟組織損傷外,有合并傷 63例,其中肝破裂 6例,胰腺損傷 9例,腎挫裂傷、腹膜后血腫 5例,胃腸道挫裂傷 10例,四肢骨折7例,顱腦損傷 4例,胸部損傷 (肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷)22例。

1.3 治療方法 本組手術治療 115例,非手術治療 13例。手術方式：單純脾切除 92例,其中 12例施行了自體脾組織移植;脾臟部分切除 9例;粘合膠加大網膜覆蓋 14例。

2 結果

本組治愈 126例,死亡 2例。其 2例均合并肝臟、胰腺嚴重損傷,失血嚴重,術后多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 診斷 外傷性脾破裂的診斷在臨床上一般較易診斷。依據患者有胸腹、背部外傷史及陽性體征,結合診斷性腹腔穿刺,輔助檢查 B超、CT等檢查多可明確診斷。

3.2 非手術治療 近年來對成人創傷性脾破裂行非手術治療取得了良好的效果[2],本組治療嚴格遵循以下指征：①受傷部位較明確,臨床癥狀相對較輕,除外空腔臟器破裂。②生命體征穩定,影像 B超檢查提示脾破裂 I級,估計失血量在 600～700m l以內,動態觀察 B超腹腔積血無明顯增加,脾破裂大小、范圍無擴大。③絕對臥床休息,禁食水。④非手術治療過程動態監測心率、血壓、尿量和血氧飽和度。⑤反復查體,排除空腔臟器破裂。⑥傷后 3天內每天查 1～2次血紅蛋白和血球壓積。⑦做好隨時可能手術治療的準備,若輸血超過 400～600m l,應用止血藥物和輸液治療,一旦血壓下降,脈搏加快、尿量減少或血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降,則提示有活動性出血,應立即中轉手術治療。此外,對合并傷也應積極的給予相應的處理。

3.3 手術治療 對脾臟損傷的處理原則仍是必須堅持搶救生命為第一的基本原則,保脾第二[3],不能一味勉強施行保脾手術,以免危及患者生命安全。對以下情況需采取脾切除術：脾損傷短期內即出現休克癥狀生命危急,如脾蒂斷裂,脾動脈主干破裂,嚴重而廣泛撕裂傷等;開放性脾破裂;年齡較大,超過 55歲;合并有腹腔內空腔臟器破裂;合并有嚴重腦外傷、腹部外傷、胸外傷,如施行保脾手術可能延誤其他傷情救治;對保脾手術掌握不熟練。

保脾手術方式的適應證與術式選擇：保脾手術種類較多,任何一種術式都不可能適用于所有的患者,需根據具體的病情和條件加以選擇。粘合止血術：對單純性、閉合性 I度脾破裂,先用手壓迫控制出血,清除血塊,拭凈創面血液,顯露受傷部分,表淺的損傷用快速 ZT膠涂抹,裂口用纖維蛋白結合劑注入,再用手壓迫 5 min,如繼續出血,可重復適用。脾破裂縫合修補術：對單純性、閉合性 I度損傷,少數Ⅱ度損傷,特別是線性損傷,傷口較深的,可直接縫合止血,也可先用止血紗布、止血海綿或帶蒂大網膜填塞后再縫合。如縫合后傷口仍出血,可行相應葉或段脾動脈結扎術。脾部分切除術：對Ⅱ、Ⅲ度脾損傷,先結扎損傷部位的脾葉、段動脈,切除失活、脫落的脾組織,殘留端 U形交鎖縫合,表面用大網膜包裹,在脾窩處放乳膠管引流。

小兒脾外傷的處理：保留性脾手術年齡越小越優先選擇,因患者切脾年齡與手術后各種感染性并發癥的發生率有密切關系。兒童切脾后,OPSI發生率在 5%左右,比普通兒童發生嚴重感染者高 58倍,且年齡越小,發生率也越高,而成人切脾后,OPSI的發生率在 1%左右[4]。因此兒童盡量選用保脾手術或非手術治療。自體脾移植術：自體脾移植要發揮其功能,必須要有正常的脾解剖組織結構,有足夠的血容量通過脾臟,移植組織要在原有 1/3以上,取脾組織切成薄片,剝除被膜,提出大網膜,展平后于前葉無血管區開一小孔,將脾組織平鋪于大網膜血管豐富處,用小針細線固定。

[1]喬海泉,姜洪池,代文杰.脾損傷新分級的意義 [J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

[2]李春玲,袁慶忠.外傷性脾破裂 17例保脾術體會 [J].工企醫刊,2001,14(3)：18.

[3]夏穗生.關于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問題 [J].中華醫學雜志,1988,68(11)：603-604.

[4]Resemde V,PetroianuA.Subtotal splenctomy for treatment of severe splenic injuries tratuma[J].1998,44(5)：933.