通便藥的辨證應用

衛生部北京醫院（100730）慈慧 張立海

便秘是一種臨床常見疾病，臨床上根據是否有器質性病變而劃分為器質性便秘和功能性便秘。蔡淦[1]認為便秘分為氣秘從肝脾肺論治，頑固性便秘從氣血論治,陽虛便秘從脾腎論治，陰血虧虛便秘治當養血滋陰，潤燥通便。陳延[2]認為治療便秘當重視氣機調暢，重用風藥，行腸中氣滯。李國峰等[3]認為治療便秘的過程中要引起對血的重視，尤其是頑固性便秘。中醫認為，便秘的病變屬于大腸傳導失常，同時與脾胃肝腎的功能失調有關，如胃熱過甚，津液耗傷則腸失濡潤，脾肺氣虛則大腸傳送無力，肝氣郁結或氣郁化火傷津則腑失通利，腎陰不足則腸道失潤，腎陽不足則陰寒凝滯津液不通，皆可影響大腸的傳導而發病。便秘的病性可概括為5個證型，筆者就不同證型的辨證用藥進行了闡述。

1 腸道實熱型

癥狀表現：大便干結、腹脹腹痛、面紅心煩、口干口臭。治療便秘的中藥應清熱祛積、瀉下通便。可選擇：①麻仁軟膠囊，主要成分為火麻仁、苦杏仁、大黃、炒枳實、炒白芍、厚樸。以扶正，老年人、孕產婦便秘尤其適合；新清寧片，主要成分為熟大黃，適用于便秘伴有舌頭紫暗，有瘀斑等。②六味安消膠囊主要成分為土大黃、大黃、山奈、寒水石（煅）、堿花等，適合于便秘兼有腹脹、早飽等。③一清膠囊（顆粒），主要成分為大黃、黃芩、黃連，適合便秘伴有咽喉牙齦腫痛、口瘡等證。④舒秘膠囊，主要成分為蘆薈。可以清熱通便，治療功能性便秘屬熱秘者。⑤牛黃上清丸，主要成分為牛黃、薄荷、菊花、荊芥穗、白芷、川芎、梔子、黃連、黃柏、黃芩、大黃、連翹、赤芍、當歸、地黃、桔梗、甘草、石膏、冰片。適用于頭痛眩暈，目赤耳鳴，咽喉腫痛，口舌生瘡，牙齦腫痛，大便燥結。

2 腸道氣滯型

臨床表現：大便干結、不暢，有便意卻排不出，伴胸脅悶脹、疼痛。可選擇四磨湯口服液，主要成分為木香、枳殼、檳榔、烏藥。適用于便秘伴有腹脹、打嗝、口中有酸味者。

3 脾虛氣弱型

主要表現：便干如栗，上廁所時努力排便卻沒有力氣，伴有汗出、氣短，便后疲乏，肢倦懶言。可以選擇便通膠囊主要成分為炒白術、肉蓯蓉、當歸、桑葚、枳實、蘆薈。用于脾腎不足，腸腑氣滯所致的排便乏力，神疲氣短，頭暈目眩等。

4 脾腎陽虛型

病證特點：小腹冷痛、小便清長、四肢不熱、喜熱怕冷、腰脊冷重。可以選擇：①蓯蓉通便口服液，主要成分為肉蓯蓉、何首烏、枳實（麩炒）、蜂蜜。適用于中、老年人，病后產后等虛性便秘及習慣性便秘，尤其是老年習慣性便秘，年高體衰或長期臥床，腸津枯便秘。②芪蓉潤腸口服液，主要成分為黃芪、肉蓯蓉、白術、太子參、地黃、玄參、麥冬、當歸、黃精、桑椹、黑芝麻、火麻仁、郁李仁、枳殼、蜂蜜。主要用于氣陰兩虛，脾腎不足，大腸失于濡潤而致的虛證便秘，同時還有補氣養陰的功效。

5 津枯血少型

病證表現：大便干結呈球狀，口干少津，形體消瘦，顴紅，手足心熱；或面色淡白無華，心悸健忘，頭暈目眩。可以選擇滋陰潤腸通便口服液，主要成分為地黃。主要治療由于陰虛內熱所致的大便干結，排便不暢，口干咽燥。

此外，大多數通便藥在服用期間不宜同時服用溫補中成藥。服藥前先查清病因，排除器質性病變。口服液類通便藥在冬天服藥時，可以將藥瓶放置溫水中加溫5～8分鐘后服用。對于便秘治療用藥同時建議植物纖維素飲食。