胸腰椎爆裂骨折術后早期并發癥的臨床觀察與護理

王 燕

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見的損傷，目前手術治療是最基本的方法。回顧筆者所在科2006-04～2009-06采用保留受傷椎體后路環椎管減壓椎弓根釘系統復位固定治療胸腰椎爆裂骨折71例，總結分析了相關術后早期并發癥的臨床觀察與護理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組71例。其中男52例，女19例；年齡18～62歲，平均38歲。受傷原因：墜落傷32例，重物壓傷13例，車禍傷26例。胸椎骨折19例，腰椎骨折52例；合并傷18例。術前均行X線、CT及MRI檢查，所有骨折均為爆裂性骨折，累及前柱中柱或三柱，脊髓功能按ASIA標準評定：A級24例，B及8例，C級18例，D級12例，E級9例。

1.2 方法 71例患者均在全麻下行后路環椎管減壓椎弓根釘系統復位固定。

1.3 結果 71例患者術后發生嚴重失血1例，創傷性硬脊膜破裂腦脊液漏8例，切口感染3例，延遲愈合3例，骨折復位不良16例。其中42例患者脊髓功能有一級以上的好轉。

2 并發癥的臨床觀察與護理

2.1 嚴重失血 71例患者中，術中出血量7000 ml 1例，3000～4000 ml 2 例，2000～3000 ml 6 例，1000～2000 ml 14例，<1000 ml 48例。胸腰椎爆裂性骨折常常是高能量損傷，受傷椎體周圍軟組織及鄰近脊椎附件常常合并有次要損傷，手術時需要顯露傷椎上下至少1個以上節段，也就是幾乎需要將損傷范圍內的結構完全顯露，客觀上具有較多的出血機會。由于傷后2～3 d正是局部組織創傷出血水腫反應高峰時間，容易導致術后較多的失血。因此在手術后第1、2天會出現嚴重的彌漫性滲血。

2.1.1 觀察內容 ①術后術區引流量是術后滲血的主要觀察指標：應嚴密觀察術后24 h內的引流量、性質及顏色；②術后生命體征的觀察：血壓、脈搏的監測值應與術前相比，如果血壓下降，脈搏增快，體溫也較手術前有不同程度的下降，應引起高度的重視；③皮膚黏膜的觀察：血壓下降明顯時，常伴有皮膚黏膜的蒼白，表情淡漠等表現。通過對意識、血壓、脈搏、血氧飽和度的監測，可以評估失血的程度。

2.1.2 護理 ①手術后術區引流管應及時連接負壓吸引器，并保持持續的負壓，引流管應順著脊柱的方向引出，防止扭曲打折，如果術后2 h內引流量>200 ml，應及時報告醫師進行處理；②控制補液的速度和量，確保靜脈輸液的通暢：對失血量大影響生命體征的，要保證兩路靜脈輸液，晶體和膠體交替使用，如需使用血管活性藥物，嚴格控制輸液滴速，防止局部滲漏，在大量輸液的同時，要防止肺水腫的發生；③多功能監測儀監測生命體征和血氧飽和度的變化：測量1次/15 min，做好記錄，如果血壓下降和脈搏增快都是血容量不足的表現，要及時報告醫師給予處理；④術后患者由于失血和大量輸液，或者輸入冷藏血液，患者通常體溫較低，應及時給患者保暖，及時調節室溫并加蓋被子，改善患者末梢的血液循環。

2.2 腦脊液漏

2.2.1 觀察內容 ①患者有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；②術中有硬脊膜損傷史，切口敷料有明顯潮濕，更換敷料后很快又滲透，質稀薄。

2.2.2 護理 ①術后采用頭低腳高位休息1周，床頭可抬高30～40°[1]，告知患者不可坐起，切口處壓沙袋，降低胸腰段壓力以減少滲出，促進切口愈合[2]，患者在床上可變換體位如俯臥位、側臥位、仰臥位等；②保持大便通暢：防止因便秘而增加腹壓，囑患者術后食用高纖維易消化飲食，對發生便秘者，無糖尿病史患者可服用蜂蜜水，無效者可使用開塞露，蓖麻油等，便秘嚴重者可清潔灌腸；③保持傷口敷料的干燥與清潔：敷料潮濕時應及時更換切口周圍的敷料，敷料外可墊無菌治療巾，防止因被服的潮濕而污染敷料；④負壓引流器應改為無壓狀態，引流器每日更換，接頭處應嚴格無菌操作，防止管道的逆行感染。

2.3 骨折復位不良 對骨折脫位復位不良而脊柱穩定者，常不需進一步處理，可酌情使用支具并延長支具外固定的時間[3]。

2.4 切口感染

2.4.1 觀察內容 ①切口周圍的組織，有無紅腫、膿性分泌物、局部溫度高；②體溫的情況：術后排除外科吸收熱外，有無異常的體溫升高或不降；③手術部位的疼痛情況；④血常規檢驗情況。

2.4.2 護理 ①發生切口感染應及時清創，清除膿性分泌物和壞死組織，保持切口周圍的清潔，發現敷料有滲血滲液時，

要及時更換，并注意觀察切口周圍分泌物顏色的改變，為了防止逆行感染，杜絕一切可能引起感染的因素，應盡快拔除術區引流管[4]；②有研究表明，導致無菌手術切口感染的主要因素是外界細菌的污染[5]，因此，保證患者的住院環境的清潔是預防感染重要因素之一，應做好床單位的整潔，搞好探視和陪護人員的限制與教育，病室內保持良好的通風，每日用消毒液擦拭病室內的物品，醫務人員換藥時應嚴格無菌操作防止交叉感染；③按醫囑按時給以抗生素治療，并根據切口周圍分泌物的培養情況和藥敏試驗有效使用抗生素；④鼓勵患者盡可能早日進食，增加營養，增加機體的抵抗能力。

3 討論

3.1 術后大出血 胸腰椎爆裂性骨折術后大出血是較嚴重的并發癥。提示醫務人員，應選擇合適的手術時機，嚴格掌握適應證和患者的條件，手術中應仔細操作，減少損傷。術后加強觀察與護理，及時補足血容量，控制補液量是關鍵。

3.2 謹慎操作細致護理是關鍵 手術后硬脊膜的損傷造成的腦脊液漏嚴重時會引起不良的后果，切口和顱內的感染有時還會危及患者的生命[6]。因此術中謹慎的操作和術后嚴格的觀察及細致的護理是防止繼發性損傷的重要手段，任何環節的不慎都會給患者帶來嚴重的損傷，甚至會造成不可挽回的影響。

3.3 手術切口感染 可由多種因素造成。創傷后機體的修復能力降低是患者內在的感染因素[7]。創傷后大部分患者機體的應激反應仍然存在，由此導致的高血糖及患者的基礎病、手術中操作環境等都是引起感染的重要原因。因此護理中應仔細觀察，早期發現手術切口感染的跡象，早期處置是控制感染的關鍵。在目前廣泛使用抗生素的情況下，患者的體溫變化不具備特異性，甚至體溫有時表現為一直正常。所以觀察的重點應是切口本身，滲出物和分泌物的性質、量，切口周圍的皮膚情況。護理中，盡可能改善患者的局部住院環境，控制床單元人員的密度。

3.4 護理效果評價 在對患者的臨床觀察與護理中，要注意對護理效果的評價，評價患者主動配合治療和護理的情況，不斷改進護理措施，以提高護理質量。

[1]徐庭梅，安麗娟，趙 杰，等.腰椎術后腦脊液漏的護理.解放軍護理雜志，1997，14(2)：42.

[2]許蕊風，季 杰，李桂芳，等.俯臥位用于胸椎黃韌帶骨化癥術后并發腦脊液漏的護理. 中華護理雜志，2006，41（1）：95.

[3]陳前芬，肖增明，李世德，等.胸腰椎前路手術并發癥分析和對策. 中國矯形外科雜志，2009，17（7）:548.

[4]徐 菁，彭付紅.脊柱手術后腦脊液漏的觀察與護理.護士進修雜志，2006，21（1）：87.

[5]郭亞春，陳文光，章澤豹，等.無菌手術切口感染危險因素調查分析. 中華醫藥感染學雜志，2007，17（4）：395.

[6]魯秀平，嚴曉云，李衛平，等.脊柱后路再手術并發硬脊膜損傷及腦脊液漏的護理. 護理學雜志，2007，22（10）：19.

[7]高 筠，曹秀堂，索繼紅，等.111例外科手術切口感染調查及防范措施. 中華醫院感染學雜志，2007，17（4）：398.