小切口無柄髖關節置換治療中青年股骨頭壞死16例

王世海，曹 飛，張旭輝

隨著人工髖關節置換術的廣泛開展，假體松動率有明顯增加趨勢，尤其是年青患者及活動量大的患者假體置換的失效率較高。因此，20世紀70年代以來，出現了保留股骨頸人工髖關節假體，包括國外的人工髖關節表面假體及國內無柄解剖型人工髖關節假體。2006年以來筆者所在醫院采用第三代無柄解剖型人工髖關節假體治療無菌性股骨頭壞死16例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例中，男9例，女7例；年齡19～49歲，平均34歲。左髖7例，右髖8例，雙髖1例；FicatⅢ期9例，Ⅳ期7例。假體選擇：臺灣大學醫學院錢本文教授設計，上海冉升醫療器械公司生產、復升醫療器械有限公司提供，為第三代新型無柄解剖型人工髖關節，鈷鉻鉬合金鑄件，主要部件有罩杯、骨釘、可調節頭及金屬髖臼杯所組成，另配有成套專用手術器械。

1.2 手術方法 手術在全麻或硬膜外麻醉下進行，取健側臥位，兩側固定，16例均采用仿Harriding小切口，切口長約8 cm，切除大部分關節囊后，將股骨頭脫位，中心定位器固定股骨頭頸，選準股骨頭中心點，用4.5 mm中心定位導針在套筒引導下鉆入股骨頭遠端出針點應為大粗隆下2.5～3 cm，與縱軸外側中心線交界處此時前傾角在100～150°，用塑骨器進行股骨頭塑形，做成圓柱狀，用平臺試模測試股骨頸高度并切除多余股骨頭，為防止圓柱體過短，必要時可加襯墊，選擇安裝合適罩杯，罩杯群腳的相應部位應與大小粗隆相對應，以尋求最佳支撐點。旋入中心釘及大小粗隆松質骨螺釘加固穩定罩杯，罩杯網孔內可植入顆粒骨,用髖臼銼銼髖臼軟骨至髖臼軟骨下骨外露，清理髖臼緣骨贅及殘留前關節囊（保留部分后關節囊），安裝合適金屬髖臼假體及內襯，安裝股骨頭試模，測試松緊度及下肢長短，根據測試結果安裝合適股骨頭假體，復位后止血、萬古霉素、生理鹽水沖洗切口，放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后取仰臥位，患肢穿防旋鞋固定，外展30°左右，術后48～72 h拔除引流管。術后第3天開始CPM鍛煉和自主股四頭肌鍛煉，應用抗生素5～7 d，本組16例術后4～14 d后雙拐輔助下床活動，12周開始負重活動。

2 結 果

本組患者術中出血量100～400 ml，平均手術時間70 min。術后拆線時間12～14 d，切口Ⅰ期愈合，雙下肢等長。全部得到隨訪，X線復查，1例髖臼釘位置欠佳，均位置滿意，術后無近期假體感染、松動、脫位等并發癥。按Harris關節功能評分標準[1]，滿分為100分：疼痛44分，功能47分，關節活動范圍5分，畸形4分，總分≥80分為優，≥60分為良，≥40分為可，<40分為差。療效評定結果：本組16例17髖，術后隨訪16～38個月，其中優13例，良2例，可1例，無差者。優良率為93.75%。遠期療效尚需進一步觀察。

3 討 論

中青年股骨頭壞死主要由于飲酒、外傷、類風濕、強直性脊柱炎、口服糖皮質激素等原因引起的股骨頭血供破壞，骨細胞變性導致骨的活性成分死亡的病理過程。股骨頭血液供應受阻的病理過程主要是關節囊內壓增高，股骨頭髓內壓增高，滋養血管自身病變所致，股骨頭壞死出現疼痛、功能障礙、屈曲強直畸形，影響生理功能及致殘。目前還沒有一種單一的姑息性手術能逆轉股骨頭壞死的病理過程，帶血運的骨移植、骨膜移植、支撐架等被認為有較高治療價值，但仍需進一步臨床觀察。有柄人工關節置換術，因該病特有的力學、生物學等因素導致失敗率較高，從而限制了人工關節的遠期療效。因此，對于年輕患者盡可能采用確切有效的手術治療手段以獲得良好的關節功能、又能拖延或避免過早進行有柄全髖關節置換是目前臨床治療中關注的課題。上海冉升、復升醫療器械有限公司研制的第三代無柄解剖型人工髖關節是在第一、二代基礎上依據國人髖部骨質的特征與髖關節受力狀態加以分析后研制出來的，具有能和股骨上端皮質骨大面積多點支撐和后期骨組織長入固定的特點。

有柄人工髖關節置換術后約62.3%會因應力遮擋而發生骨質丟失[2]。臨床隨訪資料顯示無柄髖關節置換術后其股骨頸的骨密度則增加，這是因為應力重新回到了股骨頸及大小轉子。股骨近端的相關生物力學：主要抗壓力、主要抗張力、次要抗壓力、次要抗張力及大轉子間等五道力學在股骨頭頸間匯總后，在股骨頸內交叉后走向股骨干內外側皮質骨。所以保留股骨頸就等同于保留了股骨近端完整的結構及功能，無柄髖關節置換術可以避免應力遮擋的發生，沒有應力遮擋就會減少局部的骨溶解，因此無柄髖關節置換術出現人工髖關節柄出現的松動、下沉、折斷及股骨干骨折等并發癥的可能性非常小。無柄髖關節置換術基本采用非骨水泥固定；是靠股骨頸保護裝置與股骨頸緊密吻合打壓使其緊密吻合，再采用中心釘穿透股骨干對側皮質進行中心固定，及大小粗隆松質骨螺釘固定，基本達到了早期的機械固定和后期的生物固定目的[3]。無柄髖關節假體的應力分布與原體應力分布相同，早期還保證了三個方面的穩定性，尤其是旋轉穩定，以及矢狀面的穩定，這與罩杯和股骨頸皮質固定有關，生物力學測試證實，無柄髖關節假體具有低應力、小變形、高穩定、抗松動等一系列優異的力學特性[4]。

通過本組臨床觀察，無1例出現下沉、松動、折斷、股骨干骨折等并發癥發生，明顯降低了人工關節置換術后的并發癥發生率。無柄關節在手術中由于不擴髓，則術中出血量明顯減少，術后可避免出現假體周圍感染、有柄關節的假體柄導致的大腿疼痛。無柄髖關節假體在具備的有柄關節假體所具備的功能以外，更重要的是保留股骨頸基底結構，有利于以后的假體翻修。股骨頭壞死的患者多半發生于青中年，該年齡段患者體力活動量大，對假體的損耗也相應加大，因此，考慮假體的翻修是必要的。

術中操作應注意的幾個問題：①在保留部分臀中肌的同時，盡可能多的切除關節囊壁，顯露股骨頸基底部有利于放置中心器，準確進行三點定位，找出頸干角；②塑骨器進行塑骨時，選擇大小型號要合理，過大與股骨頸及大小粗隆不能緊密結合，易造成松動，過小時股骨頸及大小粗隆基底部皮質骨過多破壞易引起骨折，另外選擇罩體時會受影響而改變下肢長度；③無柄髖關節假體置換操作中，髖臼的顯露有一定困難，將內收肌及前壁關節囊充分松解，輕度屈髖旋前位，髖臼拉鉤插入髖臼前后柱骨皮質內可充分顯露，安裝髖臼假體，前傾角以10度為宜，以避免罩體與髖臼后緣撞擊。

[1]李 強，羅先正，王志義，等.人工髖關節置換術后評估方法的研究[J].中華骨科雜志，2001，21（12）：721-725.

[2]錢本文.保留股骨頸的人工髖關節置換術.中華創傷骨科雜志，2007，9（9）：906.

[3]錢本文.無柄髖關節才是真微創（MIS）.中國矯形外科雜志，2006，14（3）174-176.

[4]林月秋，徐永清，王元山，等.無柄人工髖關節置換40例.中華創傷雜志，2006，11（22）：820-823.