胸腔鏡下心臟外科手術護理

(江蘇省南通瑞慈醫院ICU,江蘇南通,226010)

電視胸腔鏡心臟外科被認為是自體外循環問世以來,心臟外科領域里又一次重大的技術革命,是現代微創心臟外科的代表性手術[1],可進行動脈導管未閉結扎術[2-3]、心包開窗引流術[4]、心肌激光打孔血運重建術[5]、心臟起搏器安裝[6]、非體外循環下冠狀動脈搭橋術[7-8]、體外循環下房間隔缺損修補術[9]、室間隔缺損修補術、瓣膜修復及置換術等。與傳統的手術相比,胸腔鏡微創心臟外科手術具有以下優點:皮膚切口小(1～2 cm),不切斷肌肉,無骨骼損傷,創傷小恢復快,手術后疼痛輕,5～7 d就可以出院,符合美容要求,費用低于傳統心臟手術。本院心外科自2009年7月開展胸腔鏡下心臟手術,至2009年11月,成功治愈了5例心臟病患者,術后恢復良好,住院天數短,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組5例,男4例,女1例;年齡10～56歲,平均27.8歲;體重25～68 kg,平均(40±3)kg。5例均根據體征、心電圖、X線心臟平片、心臟彩超等檢查而明確診斷。其中室缺2例、房缺2例、二尖瓣關閉不全1例,術前心功能為Ⅰ～Ⅲ級。術后機械通氣6～10 h,平均(8±2)h,胸腔引流管放置時間1～2 d,引流量30～230 m L,平均(80±6)m L,術后住院5～7 d,平均(6±1)d,均無并發癥,治愈出院。

手術適應證:年齡≥3歲,體重≥12 kg,無重度肺動脈高壓,無胸膜炎病史、右胸腔無粘連。

手術方法:采用單腔氣管內插管,靜脈吸入復合全麻,仰臥位,右側墊高 20～30°,右側腹股溝縱切口,長3 cm,分離股動、靜脈,股動脈插供血管,股靜脈插引血管,建立周圍體外循環(與傳統手術不同的是,這是股動脈、股靜脈轉流)。分別于右胸骨旁第4肋間、右腋中線第3肋間、右腋中線第7肋間各做長1～2 cm小切口,胸腔鏡下確定右膈神經的位置,從右膈神經的上方切開心包,上至升主動脈根部,下至下腔靜脈根部。體外循環開始后,手術中切開心臟,矯正心臟畸形。手術結束的時候,重新縫合關閉心臟,并使之恢復跳動,撤離體外循環機器,拔除管道,于入胸腔鏡切口置胸腔閉式引流管,關閉切口。

2 術前護理

心理護理:針對患者的年齡、性別、文化程度、職業、性格等特點,采用通俗易懂的語言,講解手術的優缺點、安全性、可靠性及療效等,同時告知術后入ICU監護的重要性,介紹ICU的環境,呼吸機使用時的注意事項,提供術后監護相關知識,給患者以心理支持及心理疏導,消除疑慮,使其主動配合治療。

健康宣教:術前使用圖片、語言、多媒體等方法指導患者練習深呼吸、有效咳嗽排痰,解釋有效咳痰的重要性,告之吹氣球的目的、方法以預防術后肺炎及肺不張。練習床上大小便。講解手術過程、方式及注意事項,參觀ICU的環境,講解使用呼吸機輔助和術后活動的必要性,指導術后功能鍛煉的方法等。

3 術后護理

一般護理:患者返回ICU后,護士應主動向手術者、麻醉師、體外循環師及手術室護士了解手術方法、機械運轉及心肌血運阻斷時間,術中有無特殊情況及注意事項。

嚴密觀察病情:由于術中體外循環對肺和心臟的再灌注損傷,術后監測血液動力學指標尤為重要。應持續心電監護,嚴密的觀察心律和心率,詳細作好記錄[10-12]。嚴格有創動脈血壓及中心靜脈壓監測,記錄每小時出入量及尿量,保持尿量在1～2 m L/(kg·h)。使用血管活性藥物時應用微量泵控制輸入,根據血壓調節輸入速度,應特別注意避免血壓波動過大而影響患者的恢復。對周圍循環功能的觀察包括皮膚顏色、溫度、濕度、有無紫紺以及動脈搏動情況等。

呼吸道的管理:術后呼吸機輔助呼吸,定時監測血氣,加強氣道濕化(32～37℃),把握好吸痰時機,每30 min聽呼吸音1次,以及時發現和清除氣道內痰液[13]。由于創傷小,使用呼吸機時間較一般患者短,術后患者意識清楚,肌力良好,指脈氧飽和度≥95%,2～4 h后可拔除氣管內插管;因術中單肺通氣,可導致肺泡表面損傷,呼吸道滲出液增多,易造成肺部感染、肺水腫、肺不張等,故術后應重點加強呼吸道的管理,指導患者有效咳嗽及深呼吸,輔以超聲霧化吸入,每2 h翻身拍背1次,鼓勵患者在深呼吸同時進行間歇性吸氣咳嗽,促進痰液咳出;咳嗽時雙手按住切口,以免引起傷口疼痛。動員患者吹氣球,促進肺擴張。合理應用抗生素,嚴格控制補液量及速度,防止肺部感染及肺水腫的發生。

引流管的護理:觀察傷口有無滲血,觀察引流液的量、顏色和有無氣體逸出,保持引流通暢,清醒后予半臥位以利引流。若單位時間內引流量突然增多,連續3 h多于4 m L/kg時要及時報告醫生,考慮2次開胸。本組無2次開胸手術。

穿刺點護理:術中體外循環在右側股動靜脈插管,術后嚴密觀察局部有無血腫、滲血,血運情況,右下肢制動6～8 h。如有水腫提示靜脈回流不暢,如右下肢皮溫較對側低,膚色蒼白、足背動脈搏動減弱,提示動脈供血不足,立即報告醫生。術后12 h指導或協助患者行下肢伸屈運動,以促進下肢靜脈回流。

舒適護理:術后造成不舒適的原因主要是疼痛、管道刺激、肢體活動受限等。患者清醒后給予心理安撫,告知患者“手術成功,現已入ICU,有醫生、護士在身邊,請放心”,講述管道的作用,關心體貼患者,減輕心理緊張。取半坐臥位,使肌肉放松,患者感覺省力、舒適,有利于改善呼吸。各種管道放于合適位置,病情穩定后盡早拔除,避免牽拉引起的疼痛。本組術后第1天或第2天拔除胸腔引流管、尿管、動脈測壓管。由于傷口小,未損傷肋間神經,患者疼痛輕,時間短。本組患者術后疼痛時間1～2 d,輕度疼痛,采用皮下鎮痛泵,患者舒適度良好。

營養支持:外科住院患者感染并發癥的25%和病死率的5%與營養有關。術后鼓勵進食,術后第1天予半流質,第2天可予普食。胃納差者予靜脈營養,注意水電解質平衡。

早期活動:術后1～2 d拔除引流管后鼓勵患者早期下床活動,以增進食欲,防止并發癥,促進心肺功能的恢復,指導患者功能鍛煉,做右上肢上舉活動。

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