右腋下小切口手術治療先天性心臟病的觀察與護理

(江蘇省連云港市第一人民醫院心外科,江蘇連云港,222000)

先天性心臟病常見的有房間隔缺損及室間隔缺損,傳統多采用前胸正中切口低溫體外循環下進行手術治療。但該切口創傷大,出血多,恢復慢,開關切口費時,術后遺留胸骨畸形和皮膚瘢痕,易發生切口及胸骨感染。近年來,隨著心臟外科技術的發展和體外循環下心內直視手術安全性不斷提高,減少創傷、手術切口的美觀問題日益受到重視。而經右腋下小切口手術糾治先天性心臟病,具有美觀、隱蔽性好、手術創傷小、術后恢復快的特點。2003年以來,本院采用右腋下小切口手術治療先天性心臟病32例,效果良好,現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者32例,男14例,女18例;年齡 3～29歲,平均 (9.79±8.17)歲;體重 12～72 kg。房間隔缺損(ASD)19例,室間隔缺損(VSD)10例,肺動脈瓣狹窄3例。

1.2 手術方法

均采用氣管內插管靜脈復合麻醉,淺低溫體外循環下進行。患者取左側臥位,右側抬高60～80°,右上肢懸吊于頭架上。右腋下皮膚弧形切口前至腋前線與第6肋骨交點,后至腋后線與第3肋骨交點,長約6～8 cm,從胸大小肌深面潛行游離至第4肋骨上緣進胸,注意保護乳內動脈。用濕紗布將右肺輕推向右后側,顯露心包及右膈神經,胸腺向前分離,沿膈神經前2～3 cm縱行切開心包,注意保護膈神經[1],上達主動脈與心包返折處,下至下腔靜脈與心包返折處,懸吊心包顯露心臟,常規建立體外循環,并行循環,降溫,游離主、肺動脈間隔后阻斷循環,經主動脈根部灌注改良Thomas液行保護心肌[2]。直接縫合小室缺3例,補片修補房缺19例,室缺7例,切開肺動脈瓣交界,矯治肺狹3例。縫合右心房切口,常規停體外循環,縫合心包,腋中線第6肋間置胸腔管1根。

1.3 結果

本組無手術死亡。體外循環時間 24～65 min,平均(38.12±15.73)m in,主動脈阻斷時間12～33 min,平均(20.15±10.22)m in。術后氣管插管呼吸機輔助時間4～12 h,平均(6.5±2.8)h。術后胸液引流量明顯減少,平均80m L,住院日明顯縮短為5～10 d,術后疼痛較輕,切口甲級愈合。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:心臟手術是一種比較復雜且危險較大的手術,患者和家屬會產生種種強烈的不良心理反應和憂慮,他們會擔心手術是否順利,手術后會不會有并發癥,手術后疼痛能否忍受等等,對手術治療給予無限期望,但往往與此同時又怕手術發生不堪設想的結果,因此心情十分矛盾,他們特別需要醫護人員的同情、關懷和幫助。面對這些患者,心外科護士要很好地利用患者對醫護人員強烈的依賴心理和他們的自尊心等積極的心理傾向,給予鼓勵和疏導,要十分注意語言藝術,耐心地向患者進行解釋,維護患者的自尊心,并結合周到的護理工作,使患者恢復自制力,調整好心態,為迎接治療中可能遇到的一切困難和挑戰作好準備。患兒的家長因孩子患有先天性心臟病而承受著沉重的心理壓力,他們既焦急地想要給孩子早做手術,又擔心手術的風險,不知道術后病兒能否像正常孩子一樣成長。護理人員對家長們要格外關照,耐心地做開導和解釋工作,幫助他們解脫愁苦、焦慮、緊張不安的精神枷鎖,共同爭取孩子有最好的手術療效。護理人員對病兒要全心愛護、關懷,力圖使他們在和護理人員相處時,也和在父母身邊一樣得到溫暖、愛撫與安全感。要設法撫慰并平定他們內心的不安和激動,營造和諧的環境和氣氛[3]。

術前指導:①術前加強肺功能鍛煉。患者入院24 h內護士即應指導其進行呼吸鍛煉,其中包括有效咳嗽、腹式深呼吸、憋氣、吹氣球等。白天每2 h練習1次,15 min/次左右,直至手術;②加強營養,進食高蛋白高維生素飲食,以增強機體抵抗力,減少術后并發癥[4]。

2.2 術后護理

保持呼吸道通暢:術后應用呼吸機輔助呼吸,嚴密觀察呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度(SaO2)、胸廓起伏程度及聽診雙肺呼吸音的情況。呼吸機參數根據病情合理設置,并根據血氣分析情況即時進行微調,確保呼吸道通暢,必要時吸痰。當患者意識和神志完全恢復、自主呼吸存在、生命體征平穩、血氣分析結果正常時,逐漸減少呼吸機設置次數,成人15min減2次,嬰兒15m in減5次,減至4次、血氣分析結果正常、SaO2無明顯下降、患者肌力恢復時,給予充分膨肺吸痰后拔除氣管插管,給予面罩吸氧。定時翻身拍背,鼓勵患者咳嗽咳痰。取半臥位,定時霧化吸入,預防肺部并發癥的發生。

循環及意識的監測:①心率的觀察:術后持續心電監護,密切觀察心率及心律的變化,觀察有無心律失常,及時匯報醫生,給予及時處理,并保證充分供氧;②血壓的監測:術后嚴密觀察血壓變化,及時補充血容量,嚴格控制好輸液量及輸液速度,中心靜脈壓(CVP)維持在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。血管活性藥物應隨時調節濃度及速度,及時對癥處理[5];③意識的監測:術后嚴密監測患者意識的恢復情況。當患者術后初醒時,應及時做好解釋工作,防止患者不配合而影響手術效果。

尿量的觀察:尿量的多少直接反映心臟的功能和有效循環血量充足與否,一般保持在30m L/h以上,必要時適當使用利尿劑。

體溫的觀察:連續監測患者體溫的變化。術后初期,由于術中降溫的影響,體溫可能較低,注意做好保暖措施。對術后初期高體溫者,應積極采取降溫措施,保證患者體溫在正常范圍內。

胸腔及心包引流液的護理:妥善固定胸腔及心包縱隔引流管,每隔15～30min擠壓1次,保持引流通暢,并防止血凝塊阻塞引流管,引起心包填塞。根據引流量情況決定引流管的拔除,一般在術后24～48 h拔除。

2.3 恢復鍛煉

側開胸的患者,因患側傷口的疼痛,常不敢活動患側上肢,且有右肩下斜,頭右側現象。術后第3天開始進行康復鍛煉。練習右側上肢抬舉動作,練習右手過頭摸左耳的動作。避免右上肢功能障礙[6-7]。

2.4 出院指導

逐步增加活動量,術后3個月內不可過度勞累,以免發生心衰。加強營養,預防感冒。給予高蛋白、高熱量、富含維生素飲食;盡量避免到公共場所,以防發生呼吸道感染[8]。術后定期隨訪,觀察術后恢復情況,遇到問題,及時解決。

3 小 結

右腋下小切口不需劈開胸骨,維持了胸廓的完整性和穩定性,手術創傷亦明顯減小,減少了庫血用量,外觀美,術后傷口感染機率降低;患者恢復較快,住院時間縮短,費用降低。但是右腋下小切口顯露范圍有限,心內操作視野小,若需電擊除顫時操作不方便,輔助循環時心臟膨脹情況不能判斷全貌,不適合老年、肥胖、病情重,心臟大,手術復雜及心臟復蘇有困難者[9]。

[1] 劉迎龍,閆軍,李守軍,等.右外側小切口剖胸在先天性心臟病手術中的應用[J].中國微創外科科志,2003,3(5):382.

[2] 孫煒琪,劉錦屏.右腋下小切口行微創先天性心臟病矯治術[J].淮海醫藥,2008,7(4):339.

[3] 郭加強,吳清玉.心外科患者的心理狀態及護理[J].心臟外科護理學,2003,2,10.

[4] 王秋紅,曹燕懿,賀秀菊.成人右腋下小切口心內直視術的護理[J].醫學創新研究,2006,7(3):82.

[5] 周芳,鄒菊麗.右腋下小切口手術治療先天性心臟病的護理[J].Zhejiang PracticalMedicine,2002,4(7):122.

[6] 薛富善,袁鳳華.圍手術期護理學[M].北京:科學技術文獻出版社,2001:837.

[7] 趙偉,黃克誠,吳凱,等.右腋下小切口心臟不停搏修補房室間隔缺損24例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(4):311.

[8] 朱冬梅.1例經右腋下小切口行室間隔缺損修補手術的護理[J].臨床護理雜志,2005,8(4):45.

[9] 崔玉清,蔣均遠,牛志偉,等.右腋下小切口心內直視手術72例報告[J].武警醫學,2004,1(1):55.