針刀療法結合神經根封閉治療腰椎間盤突出癥200例

沈 健,史秋華

(江蘇省榮軍醫院外科,江蘇無錫,214035)

腰椎間盤突出癥是引起腰酸腿疼的常見疾病,好發于青壯年,約占門診腰部及下肢痛患者的15%,目前臨床治療意見不一。本研究采用針刀療法結合神經根封閉治療腰椎間盤突出癥,取得較好效果,現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年1月～2006年12月本院經CT或MRI檢查確診的腰椎間盤突出癥患者200例,來院前均未做正規治療,排除特殊類型的腰椎間盤突出(如極外側型、游離型、合并椎管狹窄、椎間盤鈣化)。男128例,女72例,年齡26～67歲,平均38.6歲。病程7～12月,平均8.6月。

200例均有腰痛,伴單側或雙側下肢放射痛105例,右下肢痛84例,雙下肢痛11例。咳嗽、大便增加腹壓引起下肢放射痛加劇152例,伴有腰椎側彎125例,下肢肌力減弱123例,膝反射或跟腱反射減弱128例,直腿抬高試驗陽性178例,所有病例。

1.2 治療方法

入組患者每周行1次針刀治療+神經根封閉治療,1個月為一療程,治療期間臥室床休息為主。針刀治療:患者取俯臥位,腹部墊一小簿枕,使椎間孔處于擴大狀態。平行于患椎棘突中點,旁開后正中線二橫指(約4.5 cm)做進針點(注:上腰椎為2.5～3 cm,下腰椎為 3～4.5 cm),局部標記。碘酒酒精常規消毒,3號針刀與人體矢狀面呈現45°刺入,刀口線與脊柱縱軸一致,直達橫突跟部上緣,即小關節外側象。刀刃稍向前下方深入,在椎間孔外口6點至9點鐘位置沿骨緣輕輕切割2～4刀。如果椎間盤突出較多,針刀可繼續深入切剝椎間盤組織3～4刀,以起到分離減壓的目的。神經根封閉治療:針刀結束后,在棘突下緣旁開1～1.5 cm。用12號長針垂直刺入皮膚,直到接觸小關節囊,用針尖刺入觸及小關節后,將注射針拔出少許,逐漸向小關節內側,緊貼小關節內壁穿過黃韌帶,可感到有一突破感,此時進針需極緩慢,以免刺激神經根。通過硬脊膜外脊椎管的側面,到達神經根的周圍,回抽無血液及腦脊液時即可進行封閉。封閉用藥常為確炎舒松10 mg,2%利多卡因2 mL,地塞米松5 mg,維生素B120.5 mL。

1.3 評定標準

按張玉華評定標準[1]評定療效,優:腰腿痛癥狀完全消失,恢復正常工作和勞動;良:主要癥狀解除,抬腿正常,能參加正常工作,但有時有輕微殘余癥狀;可:術后癥狀改善,直腿抬高角度增加,但未完全達到正常高度,能做輕工作;差:癥狀無改善或加重。總有效率=優+良。

2 結 果

200例病例中療效優128例,良56例,可10例,差6例,總有效率92%。所有病例均隨訪3年,結果顯示:184例治療效果優良的患者中10例出現癥狀反復,復發率5.43%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是脊椎外科中常見多發病,由于影像技術水平的不斷提高,尤其是CT和MRI的廣泛應用,對本病的診斷并不困難,但臨床上也常有漏診和誤診發生。首先要明確“椎間盤突出”不等于“椎間盤突出癥”,腰椎間盤突出癥重在“癥”字,間盤突出的病理改變為某一區域的纖維環部分或大部分破裂,髓核變性突出。影象學表現為:間盤邊緣某一位置山峰的突起,一般在間盤后緣最多見。只有當椎間盤突出引起癥狀時才能稱椎間盤突出癥。有很多經過治療的患者,臨床癥狀已完全消失,但CT或MRI似有不同程度的椎間盤突出表現。因此,必須把臨床癥狀、體征和影像學結合進行診斷,才能正確診斷[2]。

腰椎間盤突出癥所致根性痛的病理機制很復雜,目前主要有四種學說:①神經根直接受壓;②局部微循環障礙;③炎癥刺激;④脫出髓核的自身免疫反應。突出癥為非特異性炎癥,主要來自兩個方面:一是退變的髓核內含有乳酸、氫離子、前列腺素E2和磷脂酸等,具有強烈刺激和致痛作用的物質成份;二是神經根受到壓迫刺激后其本身將產生炎性反應,導致神經根水腫,釋放組織胺、緩激肽、白介素1以及三烯等炎性介質,亦同樣具有刺激和致痛作用[3]。

腰椎間盤突出癥治療應針對上述4種病理機制著手,重點是解除局部壓迫,消除炎癥反應,改善局部微循環,抑制自身免疫反應。針刀療法經過松解椎間孔外的纖維隔和結蒂組織、切斷了部分變性痙攣的纖維隔,松解了椎間孔外口的變性結蒂組織,從根本上解除了神經根的局部壓迫和刺激。神經根封閉治療中所用藥物含有腎上腺糖皮質激素、神經營養藥物及局部麻醉藥物。其中腎上腺糖皮質激素能抑制肉芽組織中或纖維細胞合成,防止細胞分裂,從而抑制其增生,故能減輕或預防炎癥特征,抑制自身免疫反應。神經營養藥物及局部麻醉藥物均有局部擴血管作用,能改變局部微循環,加快神經根水腫的吸收。

腰椎間盤突出癥的治療方法很多,而且各有優缺點及適應癥[4-7]。目前國內以手術為首選治療的傾向比較嚴重,由此造成的不良后果也越來越突出[8-12]。保守治療也比較混亂,缺乏系統性、嚴格性。嚴格掌握手術指征,重視保守治療的研究和總結,從生物力學、影像學等方面入手,尋求更加科學,更為理想的治療方法,已受到學術界及臨床醫生的關注。而為了追求經濟效益,一味采用某一種治療,延誤或加重病情者屢見不鮮,過分夸大某一方法的作用,勢必使腰椎間盤突出癥的診治走入歧途[13]。

對初次發病、病程短的腰椎間盤突出癥的患者,絕大多數是膨出型或突出型,首先應該選擇系統的保守治療,但需要強調的是治療的系統性、嚴格性,這與國內多數學者的觀點是一致的[14-17]。在針刀治療操作中,針刀穿刺是否到位,松解是否徹底是取得療效的關鍵。神經根封閉治療要注意體型胖瘦、進針深度,再結合手法、牽引治療,效果更好。本組資料顯示,針刀療法結合神經根封閉治療的療效好、方法簡單、無副作用、患者易于接受;而且治療療程短、見效快、復發率低,值得臨床推廣應用。

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