精準肝切除術后并發癥的護理對策

李 穎,傅巧美,常 俊

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院肝膽外科,江蘇南京,210008)

肝切除手術是公認的治療原發性肝癌(HCC)的首選方法。以前常采用非精準肝切除,其主要缺點是切除范圍不足。這種手術常在手指觸摸指導下完成,對腫瘤范圍(尤其是深度腫瘤)估計不足,容易造成切緣癌殘留,不能達到根治性切除的標準[1]。近年來,隨著人們對肝臟解剖認識的深化、現代影像學技術的發展、病灶精確定位手段的出現以及對HCC生物學特性的深入了解和手術器械的進步,使得精準肝切除逐步取代非精準肝切除,并成為肝切除的主流。本院對83例HCC患者采用精準肝切除術,手術效果滿意,術后13例并發癥患者經精心護理均康復出院,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年03月～2008年12月,本院共收治83例原發性肝癌患者。男58例,女25例;年齡30～73歲,平均(49.4±14.3)歲。

1.2 手術方法

采用精準肝切除術。采用右上腹反”L”形切口,分別解剖第1和第2肝門,離斷擬切除半肝的流入道和流出道血管,在術中B超的引導下,沿中肝靜脈解剖進路離斷肝實質,全程顯露中肝靜脈,完成半肝切除。

1.3 結果

本組總有效率 100%,死亡 0例,病死率0%,手術后并發膽漏5例,占并發癥21.73%,胸腔積液6例,占并發癥26.08%,腹腔積液12例,占并發癥52.17%,83例患者手術后均康復出院。

2 護 理

2.1 術前做好身體狀態及心理的評估

積極術前準備:①積極完善術前各項檢查:肝臟是人體最大的內臟實質器官,由于其解剖結構復雜,有雙重的血液供應系統(門靜脈系統和肝靜脈系統)血液豐富[2]。要做到精準肝切除范圍的界定、斷肝、肝切除,就必須合理應用現代影像學技術、肝功能及生化檢查,了解肝臟儲備功能,進行綜合評估,這也是保障手術成功的第1步。不恰當的施行肝切除,有可能導致術后肝功能衰竭死亡[3],應做好家屬解釋溝通工作,遵醫囑做好相關檢查。②術前改善機體凝血機制,以最佳狀態迎接手術。③心理評估:肝癌患者行肝葉切除,其主要原因就是患者對肝癌的復發產生恐懼和焦慮,其情緒更低落、精神更緊張[4],為此向患者介紹HCC相關科學規范的治療方案供患者參考選擇,采用現身說法,列舉身邊成功的病例,消除患者不安,增加患者戰勝疾病的信心,使患者能正確面對現實,積極配合治療,保持穩定的情緒和良好的精神狀態。

2.2 術后加強并發癥的觀察與護理

術中肝門阻斷,會引起血液動力學明顯改變,術后易出現循環、呼吸、腎功能衰竭,肝臟切除術后因體積減少、缺血、缺氧、肝硬化等因素,術后易出現肝衰竭,又因肝臟受損、凝血因子生成受到抑制,常有出血傾向。肝臟是一個受靜脈及肝動脈雙重供血的臟器,血流量達1 500～1 800 mL/min,肝內血管分支非常豐富,肝切面極易滲血,故術后易發生感染、腹腔出血、肝功能衰竭以及膽漏[5],因此細致周密的觀察、護理、預防就尤為重要[6]。

內出血:腹腔內出血是術后早期觀察及護理的重點[7],術后密切觀察患者生命體征及引流量,若術后4 h內腹腔引流量超過300 mL,且顏色鮮紅,則提示有繼發性出血[8]。如出血量大,引流液呈鮮紅或暗紅色,量>500 mL/d或>200 mL/h,且腹穿抽出不凝血[9],此時應立即通知醫師,急診處理。

肝功能衰竭:因肝儲備能力較差,切肝量較大或術中大出血、低血壓和阻斷肝門時間過長等因素,導致肝細胞缺氧壞死引起肝功能衰竭[10],是肝切除術后死亡的主要原因。因肝切除術后,氣腹壓力突然解除,肝臟血流再灌注,導致自由基的產生,加重對肝臟的損害,所以術后氧療尤為重要[11]。術后一般予以2～4 L/min間斷氧氣吸入72～96 h,以增加肝細胞供氧量,保護肝功能,特別要關注術后患者的神志與性格的改變,保持大便通暢;遵醫囑應用抗肝性腦病的降氨藥物如雅博思(門冬氨酸甲鎂)積極防治誘發肝性腦病的發生;嚴格限制蛋白質食物的攝入。

膈下感染:引起膈下感染的主要原因是引流不暢致使膈下液體積聚,術后血壓平穩后即取半臥位,以利于呼吸和體位引流,并有效地防止隔下膿腫的發生[12],需密切注意引流管是否在位通暢,觀察并記錄引流液的顏色、量、性質,必要時采用負壓封閉引流,如出現體溫增高、上腹疼痛、呃逆等情況者,應及時通知醫生,采取相應措施。

膽漏:本組5例術后引流液中持續含有膽汁樣液體,患者主訴腹痛,及時通知醫生,B超證實輕微膽漏,采取有效引流,密切觀察生命體征、腹部體征,1周后復查膽漏治愈。

胸腔積液、腹腔積液:本組術后發生胸腔積液6例,腹腔積液12例,少量胸腔腹腔積液時患者可無自覺癥狀,2例因胸腔腹腔積液壓迫胸腔腹腔器官出現胸悶、氣短、腹脹甚至呼吸困難。遵醫囑采取如下措施:①每日清晨在空腹狀態下測腹圍、體重、尿量、血壓并記錄;②給予新鮮清淡易消化飲食少量多餐,限制鈉水攝入,鈉限制在2.0 g/d,蛋白質以 1～1.5 g/(kg·d)為宜;③大量胸腔腹腔積液時應限制活動最好采取半臥位,減少肺淤血減輕肝腎負擔,長期臥床患者注意保護局部皮膚干燥,定時翻身,防止壓瘡發生;④行胸腔腹腔穿刺放液時做好相應的護理,1例患者因腹水產生,術后72 h仍有較多淡黃色液體,遵醫囑階段開放引流管。本組并發癥患者均康復出院。

4 討 論

精準肝切除術也稱規則性肝切除術,是相對于非精準或局部切除而言。指預先切斷病側肝葉的入肝血流后,按外科解剖的肝段、肝葉、半肝或肝三葉的范圍切除肝組織。精準肝切除術的要求是預先結扎、切斷病側肝蒂管道,在解剖平面上離斷肝實質[1]。本院已有資料表明[1],精準肝切除術且有切緣滿意率高、術后轉氨酶上升幅度低,并發癥輕微,以胸腔積液、隔下積液和腹水等輕微并發癥為主,無肝衰竭、出血、肺不張等并發癥,術后1年復發率較非精準肝切除顯著降低下降30%。不規則性肝切除為非精準肝切除,通常是在手指觸摸指引下完成肝的切除,術后易發生膽漏、殘肝缺血、壞死以及肝靜脈回流障礙等并發癥[13]。對肝癌患者往往會造成腫瘤切除范圍不夠,尤其是深度范圍難以達到腫瘤根治性切除標準[14]。精確性精準肝切除術的良好療效與護理的密切配合是分不開的。護理上特別強調:術前積極評估、嚴格按照醫囑全面檢查、加強患者心理護理、術后按個性化要求保持適當體位,密切觀察肝臟功能、引流液的量、顏色、性質、性狀,做好保肝治療、確保導管通暢,注重并發癥的預防,做到早發現、早處理、早恢復,并積極的做好術后隨訪可提高肝癌術后的生存質量。

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