老年患者經橈動脈行冠狀動脈介入術的護理

耿 霞

(揚州大學附屬江蘇省泰興市人民醫院護理部,江蘇泰興,225400)

近年來經橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療術使用越來越普遍。老年患者因一般情況差、合并癥多、病變程度重、耐受力差等特點,圍手術期護理有其特殊性。本文報告老年患者經橈動脈行冠狀動脈介入術的護理。

1 臨床資料

本科2007年12月～2010年5月為86例老年患者實施了經橈動脈途徑的冠狀動脈介入診療術,其中行冠狀動脈造影者32例,行冠狀動脈內支架植入術者54例。男 52例,女 34例,年齡61～79歲,平均68.6歲。

所有接受橈動脈途徑行冠狀動脈介入(PCI)的患者術前均行 Allen′s試驗,檢查橈、尺動脈通暢和側支循環情況。橈動脈和尺動脈搏動可、遠端側支循環良好者可經橈動脈途徑行冠脈造影及冠脈內介入治療。患者平臥,右側前臂外展平放于一延伸架上,常規消毒鋪巾,穿刺局部用2%利多卡因麻醉后行橈動脈穿刺,置入6F鞘管,再由鞘管內送入導絲及導管、支架等行冠脈診療術。術后拔除鞘管,用紗布卷壓迫血管穿刺處,繃帶加壓包扎,送患者返回病室,囑適當做握拳-松拳動作,防止靜脈回流障礙,每2 h松開繃帶1次,視切口情況適當放松加壓包扎,24 h后撤去加壓包扎,若有出血應延長加壓包扎的時間。

經過醫生和護士的全力配合,86例患者術后橈動脈搏動良好,未發現假性動脈瘤、動靜脈瘺、正中神經損傷等并發癥,3例發生局部血腫,5例出現迷走神經反射癥狀,1例出現尿潴留,經處理后均痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:大多數老年患者因思想顧慮較多,術前均有焦慮癥狀,有些患者會影響到休息、進食,降低手術的耐受性。系統的術前教育和詳細、具體的術前指導是一種重要且有效的護理手段,能夠減輕患者的焦慮癥狀。所以術前要加強心理護理,告知手術必要程序、術中配合事項,以減輕思想顧慮,消除不安情緒,必要時給予鎮靜劑。

行Allen′s試驗:老年患者因伴有血管硬化者較多,故行Allen′s試驗很有必要。方法:術者雙手拇指一起壓迫患者的橈、尺動脈,囑患者做握拳-松開動作6～7次,直至患者手掌發自,然后囑其手臂下垂,手掌放松,術者放開壓迫尺動脈拇指而橈動脈側仍壓迫,此時觀察手掌顏色恢復正常所需時間,在10 s內恢復被認為可安全進行經橈動脈介入手術。

飲食:老年擇期經皮冠狀動脈成形術(PTCA)的患者要盡可能縮短術前禁食、禁水時間,以減少低血糖的發生,術前2 h仍可進流質飲食。梁玉華[1]提出取消術前禁食,采取術前、術后鼓勵進食、進水,預防血容量不足,從而降低了迷走神經反射的發生率。老年患者腎功能多有減退,鼓勵術后多飲水,促進造影劑排泄,防止腎功能進一步損傷。

2.2 術中護理

注意心電血壓監護,老年患者由于其生理特點,嚴重病變、多支病變、合并癥較多,易發生心律失常、血壓異常、冠脈夾層,破裂,手術耐受性較差,故術中應嚴密監測心電、血壓,有異常情況及時和醫生溝通,及時處理,防止并發癥的發生,提高手術成功率。

2.3 術后護理

拔鞘護理:橈動脈壓較股動脈壓低,出血機會少,術后即可拔除鞘管。拔鞘前先做好解釋和安慰工作,準備好阿托品、多巴胺等藥物,拔除動脈鞘管后,用紗布卷壓住穿刺處,繃帶加壓包扎。在拔除鞘后動態監測心率、血壓、呼吸及一般變化,如發現迷走神經反射應立即通知醫生。本院5例患者出現迷走反射,心率減慢,血壓下降,應用阿托品靜脈推注、補液,其中1例患者靜脈滴注多巴胺后,心率、血壓均恢復正常。

體位:術后患者體位不受限制,無需絕對臥床24 h,可平臥或坐位。術后最初3 h,如患者平臥,術側上肢可抬高 45～60°;如患者取坐位,上肢前臂應抬高至胸部以上。

飲食:鼓勵患者進食,多飲水,避免發生低血糖,同時加快造影劑的排泄,減輕造影劑對腎臟的損傷。

并發癥的觀察和護理:老年患者因血管彈性較差,穿刺部位易合并出血。嚴密觀察穿刺部位有無疼痛、出血、滲出、敷料包扎有無移位、手背及上肢有無腫脹以及指端的顏色和溫度。若手或上肢有輕度水腫、脹痛,手指顏色發紫,囑適當做握拳-松拳動作,防止靜脈回流障礙,每2 h松開繃帶1次,視切口情況適當放松加壓包扎。為防止局部出血,包扎時間應較年輕患者延長,術后24 h拆除繃帶。囑在穿刺針眼未愈合前保持局部清潔、干燥,不要污染穿刺部位點,以防感染。避免用穿刺肢體提重物,以防穿刺部位出血。注意有無胸痛癥狀,防止術后發生血栓形成。本院有3例患者術后介入穿刺部位周圍出現5 cm×5 cm瘀血,對癥治療后瘀血消退。經股動脈介入治療術后因需臥床,尿潴留發生率較高,而經橈動脈介入治療術后活動基本不受限制,尿潴留發生率較低,本院發生1例,經按摩腹部、局部熱敷后,癥狀緩解。

3 討 論

老年人屬冠心病的高危人群,老年冠心病患者具有其臨床特殊性[2]:不穩定型心絞痛比例高,多支血管病變多,病變程度嚴重,合并疾病較多,無癥狀性心肌缺血多,尤其是合并糖尿病者;老年冠心病患者中女性比例增大,患者對大面積心肌梗死的耐受力更差,嚴重心律失常發生率高且危險性加大,從而導致其病死率增高。因此,做好老年患者圍手術期護理顯得尤為重要。

近年來,隨著PCI術材料工藝的改進及手術技術的改進,老年冠心病患者冠狀動脈介入手術成功率多在90%以上[3]。盡管老年患者PCI手術的成功率接近同類年輕患者的手術成功率,但因老年患者有其特殊性,住院期間死亡率明顯高于年輕患者[4]。老年患者介入治療的圍手術期風險較年輕同類患者高3%～13%,其中老年患者術中血管急性閉塞的發生率為年輕患者的5倍,外周血管并發癥(如穿刺部位出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等)和輸血的發生率是年輕患者的2～3倍[5]。故老年患者介入治療需密切觀察,加強隨訪。

由于經橈動脈穿刺不影響術后患者活動及更容易止血等優點,近年來已被國內外臨床廣泛應用[6-8]。與股動脈徑路相比,橈動脈徑路具有以下優點:減少了患者術后長時間臥床的痛苦,降低了壓迫過程中患者出現迷走神經反射的可能性,穿刺局部并發癥(包括出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等)的發生率明顯低于經股動脈入路介入術的并發癥發生率,從而明顯縮短術后住院時間,減少住院費用。老年冠心病患者利用橈動脈徑路可以使其術后不必制動和臥床,也減少了諸如肺栓塞等并發癥的發生率,增加了介入治療的安全性。且老年患者由于血管硬化,很多患者股動脈扭曲變形,增加了經股動脈徑路的難度,故老年人宜選擇橈動脈途徑介入治療。

[1] 梁玉華.冠狀動脈介入治療術后并發癥的護理干預[J].臨床護理雜志,2006,4(5):17.

[2] 沈節艷,何奔,劉建平,等.75歲以上老年冠心病患者的介入治療及療效觀察[J].中國介入心臟病學雜志,2005,13(6):367.

[3] Moreno R,Salazar A,Banuelos C,et a1.Efectiveness of perculaneous coronary interventions in nonagenarians[J].Am J Cardio1,2004,94:1058.

[4] Singh M,Rihal CS,Lennon RJ,et al.Comparison of Mayo clinic risk score and American College of Cardiology/American Heart Association lesion classification in the prediction of adverse cardiovascular outcome following percutaneous coronary interventions[J].J Am Coll Cardiol,2004,44:357.

[5] 馬長生.老年冠心病介入治療的評價[J].中華老年多器官疾病雜志,2003,2(3):13.

[6] 韓雅玲,荊全民,王守力,等.經橈動脈冠心病介入治療165例報告[J].中國實用內科雜志,2003,23(4):214.

[7] 李世光,王超,周揚,等.經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術68例臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):89.

[8] 楊友,黃裕立,吳焱賢,等.經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療在基層醫院的應用研究[J].海南醫學院學報,2010,16(1):65.