腔鏡下乳腺疾病微創手術的圍手術期護理

曹媛媛,高 勇,顧 軍

(南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所,江蘇南京,210001)

乳腺不僅是哺乳器官,也是重要的女性器官,是女性形體美的重要組成部分。乳腺疾病常須手術治療,手術造成的乳房缺失和某些手術并發癥影響女性形體美觀,造成其心理傷害。因此,在治療疾病的同時,盡量減少生理和心理創傷,維持和恢復女性乳房的美觀形態是現代乳腺外科發展的特殊需求。此時,腔鏡的出現使乳腺疾病的外科治療進入了一個新的階段。Kuehn等[1]比較了53例內腔鏡輔助下的乳腺癌腋窩淋巴結清掃與常規手術方法切除的結果,發現與常規手術組相比,內腔鏡手術組的手術時間、平均切除淋巴結個數、術后引流液的量和上肢水腫發生率均無明顯差異,而長期并發癥如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、淋巴水腫以及與活動有關的并發癥內腔鏡手術組比常規手術組明顯減少,因此,正逐漸被接受。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者8例,年齡17～65歲,平均36歲。其中乳腺癌7例、乳腺纖維瘤1例。

1.2 手術方法

腹腔鏡乳腺手術均在全麻下進行,手術路徑為腋前線。麻醉成功后,患者取仰臥位,手術側抬高,常規消毒鋪巾。于腋前線乳頭平面乳腺下緣,乳腺上緣連線中點各切一0.5～1 cm切口。在3個切口下應先以蒸餾水、生理鹽水、利多卡因、腎上腺素配制的溶質液,溶脂完成后置入Trocar做皮下遂道,注入CO2氣,壓力0.80 kPa,送入腔鏡,建立手術空間。具體手術過程如乳腺手術常規。

1.3 結果

8例腔鏡下乳腺疾病微創手術患者,發生術后并發癥2例,并發癥發生率為25%。其中皮下積液1例,發生率為 12.5%,占術后并發癥的50%;患側上肢水腫1例,發生率為12.5%,占術后并發癥的50%。8例患者經積極有效地處理均痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

術前常規準備:常規行術前各項檢查及準備,向患者介紹各項實驗室檢查的目的、注意事項,如心電圖、乳腺X線檢查、胸部平片、尿便常規、肝腎功能等。術前一天備皮(剃去同側腋毛,清洗胸部及同側腋下皮膚),術前禁飲食,囑患者術前保證充足的睡眠。

術前訓練:指導患者深呼吸和腹式呼吸,有效咳嗽、咯痰,以防止術后并發肺部感染。訓練床上大小便,教會患者練習握拳,活動腕、肘、肩關節的方法。

心理護理:護理人員應利用時間進行護理理論宣教[2],介紹手術醫師的水平,耐心細致解釋腹腔鏡的手術過程,并請術后痊愈的患者現身說法,使所有患者和家屬解除思想顧慮,增強對腔鏡治療的信心。

2.2 術后護理

術后常規護理:術后全身麻醉未清醒前應取平臥位,保持呼吸道通暢,常規吸氧2～3 h[3]。血壓平穩后改為半臥位,以利于引流和改善呼吸功能。術后3 d內患側上肢制動并抬高,避免上臂外展。

觀察病情變化:術后嚴密監測患者的生命體征,如血壓、脈搏、呼吸,尤其是呼吸情況,有無呼吸困難、氣胸。觀察傷口敷料是否干燥、彈力繃帶的松緊度,觀察患側肢端的溫度、顏色、脈搏等,以減少切口的積液,防止切口皮瓣的壞死,利于愈合[4]。

引流管的護理:引流管妥善固定,保持引流管通暢,維持有效的負壓吸引,觀察并記錄引流液的性質、量、顏色,有無出血。引流管一般放置3～5 d,引流液顏色變淡,24 h引流液<10 mL,局部無出血、積液可考慮拔管。

術后飲食護理:患者術后6 h無惡心、嘔吐可給予清淡的半流質飲食,隨時間推移,建議患者進食營養豐富、易消化的食物,有利于患者術后恢復。

2.3 術后常見并發癥和處理

咽部不適:多因氣管插管、手術刺激、感染等因素對患者生理功能產生的不良應激反應所致,術后通常會出現咽干、咽癢、聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難等不適,嚴重時甚至引起肺部感染。術后早期霧化吸入可預防腔鏡術后咽部不適[5]。

惡心嘔吐:多為麻醉藥物所致。術中靜脈滴注芬太尼、普魯卡因等均可刺激嘔吐中樞引起嘔吐。如術后惡心嘔吐,可給予肌注胃復安10 mg,或阿扎司瓊5 mg靜脈推注,并及時清除嘔吐物,更換衣服床單,保持床鋪衣服清潔。同時給患者以心理安慰,消除緊張情緒。

乳頭、乳暈變化:皮下全乳腺切除術后發生乳頭、乳暈壞死常是因血運障礙引起。術中要特別注意保護真皮下血管網。切斷處理乳腺管時應避免用超聲刀或電刀長時間持續操作。直接用超聲刀切斷集束乳管時可因局部過熱導致局部細小血管的熱損傷,引起術后乳頭因血供障礙壞死。術后應做好敷料浸濕的標志,觀察有無敷料面標志的擴大,認真聽患者的主訴,以便及時發現和處理。

出血:術后出血多因腔鏡手術中止血不徹底所致。術后應嚴密觀察生命體征變化,如出現血壓下降、心率加速、臉色蒼白、出冷汗、腹部膨脹均要警惕是否有出血。術后注意觀察引流情況,如引流液呈鮮紅色,出血量超過400 mL/d,應及時報告醫生進行處理,同時采取各種相應的護理措施。

血管神經損傷:因對腔鏡下解剖特點不熟悉,重要結果特征不了解,可能發生重要血管、神經損傷。因此,必須經過專門學習、訓練,方能開展相應乳腺腔鏡手術及護理。

皮下氣腫:由于該手術是利用CO2注入組織間隙造成空腔進行操作,如氣體注入壓力控制不當可造成皮下氣腫或縱隔氣胸,進而影響患者的呼吸、循環功能[6]。術后注意觀察局部皮膚,觀察皮下氣腫自行吸收的效果,有無呼吸改變,必要時報告醫生處理。

高碳酸血癥及酸中毒:由于腔鏡手術在CO2氣腹下完成,術中可能因大量吸收CO2出現高碳酸血癥及血流動力學改變。因此,術后給予低流量氧氣吸入,抽血氣監測血氧飽和度并且保持呼吸道通暢。

皮膚出現黃色斑:由于術中要建立操作空間,游離皮下組織所致的淤血吸收引起皮膚黃色斑[7]。故手術動作盡量輕柔,順解剖層次分離皮瓣,同時徹底止血。

3 討 論

雖然乳腺腔鏡手術開展時間不長,但確實已經顯示出它特有的優勢,產生了巨大影響。作為一種外科技術創新,它不僅僅是改變了手術方法,實現了傳統手術無法完成的操作,且具有明顯的美容效果,更重要的是帶來治療觀念的變化。腔鏡技術的應用實現了通過微小切口完成復雜手術操作的目標,為外科長期追求的創傷更小、治療效果更好、在治愈疾病的同時兼顧患者心理效應的手術目標提供了新的技術平臺[8]。通過對患者圍手術期的精心護理,作者體會到,術前術后細致周到的護理和嚴密的病情觀察是手術成功的關鍵。術前正確選擇腔鏡手術適應證,并有嫻熟的經驗是降低腔鏡并發癥的重要措施。而細致的術中術后觀察能及時發現并發癥。隨著現代科學技術的發展與進步,腔鏡手術將代替傳統手術。護理工作應與時俱進,掌握腔鏡手術的原理,這樣才能對患者實施有效的護理,提高護理質量,為配合醫生開展新技術、新項目創造條件。

[1] Kuehn T,SantjohanserC,Grab D,et al.Endoscopic axillarysurgery in breas cancer[J].Br J Surg,2001,88(5):698.

[2] 楊莉,郭俊艷,王平,等.時間護理在婦科腹腔鏡手術患者健康教育中的應用[J].現代護理,2005,11(1):17.

[3] 崔菊芬,謝建英.吸氧對腹式子宮全切除患者術后惡心嘔吐影響的研究[J].護士進修雜志,2004,19(1):23.

[4] 鐘小青,吳聲榮.乳腺癌根治術患者圍手術期心理護理[J].現代醫學衛生,2004,20(23):113.

[5] 凌巧.沐舒坦霧化吸入預防直腸癌腹腔鏡術后咽部不適效果觀察[J].南華大學學報,2007,35(6):951.

[6] 王存用.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州:暨南大學出版社,2002:304.

[7] 胡三元.腹腔鏡臨床醫治技術[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:144.

[8] 姜軍,楊新華,范林軍,等.腔鏡手術在乳腺疾病外科治療中的應用[J].中華醫學雜志,2005,85(3):181.