殘胃癌30例臨床診治分析

黃珠蘭

(江蘇省泰州市第四人民醫院普外科,江蘇泰州,225300)

胃十二指腸良性疾病行胃大部切除術后5年以上,殘余胃發生的原發癌稱殘胃癌。近年來,殘胃癌發病率有逐年上升的趨勢。作者回顧性分析泰州市第四人民醫院1999年6月～2009年9月期間收治的30例殘胃癌的臨床資料,以探討殘胃癌的發病機制、早期診斷、外科治療方式。

1 臨床資料

本組30例患者中,男 18例,女 12例,年齡41～79歲,平均58.2歲。首次手術距殘胃癌發病的時間為8～31年,首次手術為十二指腸潰瘍手術11例,胃潰瘍手術19例。初次手術時行畢I式胃部分切除術7例,畢II式胃部分切除術23例。臨床癥狀沒有特異性,常表現為上腹部不適、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐進食梗噎感、反酸、噯氣、黑便、貧血、消瘦和納差。出現癥狀至確診時間1～13個月。術前胃鏡檢查均見殘胃腫瘤,腫瘤位于吻合口18例,小彎側 5例,大彎側2例,胃底賁門部4例,整個殘胃1例。病理分型:高分化腺癌3例、中分化腺癌6例,低分化腺癌16例,印戒細胞癌2例,粘液腺癌3例。根據國際抗癌聯盟(UICC)制定的TNM分期法:Ⅰ期2例,Ⅱ期4例,ⅢA期11例,ⅢB期9例,Ⅳ期4例。

手術方式:本組30例中,3例因術前發現腫瘤廣泛轉移而未作手術。其余27例均行手術治療,根治性手術17例,其中殘胃全切除9例,殘胃全切除加脾切除3例,殘胃全切除加肝左外葉切除3例,殘胃全切除加脾、胰尾切除2例;姑息性手術10例,其中姑息性腫瘤切除7例,探查3例。

結果:全組無手術死亡,并發吻合口瘺1例,切口裂開1例,均經治療后痊愈出院。未手術切除者,出院后生存時間為3～9個月,10例姑息性切除患者,生存時間為8～19個月,根治性切除患者1、3、5年生存率分別為82.4%、58.8%、35.9%。

2 討 論

殘胃癌的總發病率遠較普通人的胃癌發病率為高,一般為0.3%～10%[1]。隨胃切除術后時間的延長發生殘胃癌的風險逐漸加大,Stalsberg等[2]報道,胃手術25年后的殘胃癌發生率為對照組的6倍,35年后則為對照組的8倍。近年來,殘胃癌的發生率不斷上升。殘胃癌的發生是多因素參與的復雜的生物學過程,其病因目前尚未完全明了,推測與手術后胃的正常解剖和生理的改變有著密切關系,可能的原因是[3]:胃部分切除術后,胃排空功能障礙,十二指腸逆蠕動增加,膽汁、胰液及腸液反流入胃,破壞了胃粘膜屏障,造成胃粘膜上皮的不典型增生和腸上皮化生,加速細胞分裂,促其發生癌變;胃竇部切除以后,失去了胃泌素對胃粘膜和壁細胞的營養作用,從而使粘膜萎縮和腸上皮化生;堿性液的反流使胃處于低酸或無酸狀態,有利于細菌生長繁殖,為亞硝酸鹽及亞硝胺的合成提供了適當的條件,增加了殘胃癌發生的機會。殘胃癌的發生與首次胃切除的重建方式密切相關,國內外文獻認為殘胃癌多發生在畢Ⅱ式胃大部切除術后[4-5],本組30例殘胃癌中行畢II式吻合術有23例,占76.7%,與文獻報導相符。

殘胃癌早期無特異癥狀,常表現為上腹部隱痛不適、飽脹感、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、進食哽噎感、食欲下降、消瘦、貧血等,對于這些臨床表現,醫生常滿足于胃切除術后綜合癥、潰瘍病復發、吻合口炎的診斷,而對殘胃癌缺乏警惕致使延誤診斷。殘胃癌的確診多在晚期,且組織分化差,惡性程度高,本組僅2例為早期胃癌,其余分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,因此,臨床醫師應提高對本病的警惕。有胃部分切除史的患者若出現上消化道癥狀,特別是上腹飽脹和黑便,應盡早行胃鏡檢查,以明確病因。胃切除術后10年以上者,特別是畢Ⅱ式術后的患者,或者是年齡較大的患者,應定期行纖維胃鏡檢查并作活檢,對殘胃粘膜中隆起、糜爛或潰瘍處應多處取活檢,對可疑者,應考慮在短期內復查,以期能早期確診。定期的胃鏡檢查是殘胃癌早期發現及提高生存率的關鍵。

根治性切除是治療殘胃癌的有效方法。臨床常見的殘胃癌多屬晚期,以往切除率較低,但近年來隨著圍手術期處理水平的提高、手術經驗的積累和技術的改進,手術根治切除率提高到 61.7%[6]。本組根治性切除患者1、3、5年生存率分別為82.4%、58.8%、35.9%,有較好的預后。胃實驗模型研究表明[7],殘胃或營養殘胃血管在走行中倘若與周圍臟器緊密粘連(需要銳器剝離的粘連),其淋巴可通過粘連部位與周圍臟器的淋巴管相通,且粘連部位增生的結締組織不是阻礙癌浸潤發展的屏障,而是具有淋巴通道作用。由于殘胃癌具有中介粘連部位的癌浸潤及整個殘胃均可能發生殘胃癌,因此,作者主張殘胃癌不管腫瘤大小和部位均應行殘胃全切術及聯合臟器切除。殘胃癌的淋巴回流及淋巴結轉移與一般胃癌不同,由于胃左動脈干在首次手術中已被切斷和淋巴結已被切除,沿胃左動脈的淋巴回流改向賁門右走行,再轉向腹腔動脈周圍淋巴群,大彎側淋巴結主要流向脾動脈干和脾門方向。另外,畢Ⅱ式消化道重建術后殘胃癌者,癌細胞可通過胃空腸吻合口向其所屬系膜的淋巴結轉移,到達小腸系膜根部淋巴結。因此,對于首次手術為畢I式病例應廓清第 1、2、3、4、7、8、9、10、11、12 組淋巴結,首次手術為畢II式病例,在上述基礎上還應清除空場起始部的14組淋巴結。對不能切除的患者,各種姑息性及短路手術是必要的,以延長生命,改善生活質量,也能為非手術治療創造條件。

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[7]王靖,韓少良.殘胃癌的淋巴結轉移規律與外科治療特點[J].國外醫學腫瘤學分冊,2002,29(4):297.