肝移植術(shù)中腹腔引流的相關(guān)問題

王 營，曲 明，史彥芬，劉延軍，張成鈞，夏 強(qiáng)，張建軍，陳小松

腹腔引流是腹部外科手術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的重要手段，但同時(shí)也存在較多爭議[1]。同樣，隨著肝臟移植技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，關(guān)于肝臟移植手術(shù)中腹腔引流的問題也存在著爭議[2]。筆者所在醫(yī)院自2003-01～2007-01共施行原位肝臟移植102例，現(xiàn)將其放置腹腔引流的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2003-01～2007-06筆者所在醫(yī)院102例原位肝臟移植患者為研究對(duì)象，男81例，女21例；年齡17～65歲，平均48.6歲。其中良性終末期肝臟疾病76例（肝炎后肝硬化67例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，原發(fā)性硬化性膽管炎2例，肝豆?fàn)詈俗冃?例）。肝臟惡性腫瘤26例（原發(fā)性肝癌21例，轉(zhuǎn)移性肝癌5例）。行經(jīng)典原位肝臟移植100例，背馱式肝臟移植2例。本組中除原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎和二次肝臟移植患者共13例術(shù)中行膽總管空腸Roux-Y吻合外,余均采用膽總管端端吻合。所有供體均為尸體供肝。

1.2 腹腔引流管的放置 所有肝移植患者均于左肝上、右肝上、小網(wǎng)膜孔、左側(cè)盆腔各放置橡膠引流管1根。引流管腹腔端剪成魚口樣，側(cè)壁一般剪3～4個(gè)孔，不要位于一條線上。右肝上引流管一般置于右側(cè)膈下、肝上下腔靜脈吻合口的旁邊，自右側(cè)上腹壁刺孔引出。左肝上引流管末端置于肝上下腔靜脈吻合口左側(cè)，經(jīng)脾窩自左側(cè)上腹壁刺孔引出。盆腔置引流管1根，經(jīng)左側(cè)下腹壁刺孔引出。

1.3 腹腔引流管的監(jiān)測 術(shù)后前3 d引流較多期間，觀察每小時(shí)各腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、引流量，計(jì)算每小時(shí)所有腹腔引流管的引流總量，計(jì)算24 h各引流管的引流總量及24 h所有腹腔引流管的引流總量。患者平穩(wěn)后只計(jì)算24 h各引流管的引流總量及24 h所有腹腔引流管的引流總量。

2 結(jié) 果

術(shù)后根據(jù)腹腔引流管的引流情況發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)岀血12例次（單個(gè)引流管引流量>100 ml/h，顏色深紅或鮮紅，連續(xù)3 h以上；所有腹腔引流管之和>300 ml/h，顏色深紅或鮮紅，連續(xù)3 h以上）。其中右側(cè)膈下肝臟裸區(qū)游離后的膈面滲血6例次，肝上下腔靜脈吻合口滲血3例次，肝下下腔靜脈吻合口部位滲血1例次，門靜脈吻合口滲血1例次，肝門部小血管活動(dòng)性岀血2例次，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)、關(guān)腹后未再岀血2例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏3例，1例因量較大，在B超下行穿刺引流后治愈，但最后出現(xiàn)膽道狹窄，行ERCP治療后緩解。另2例保持小網(wǎng)膜孔引流管及T管引流通暢后治愈。未出現(xiàn)膽道狹窄等并發(fā)癥。本組所有患者中只有1例出現(xiàn)左側(cè)脾窩積液感染，再次手術(shù)引流后治愈。

3 討 論

3.1 肝移植術(shù)后腹腔引流管的監(jiān)測及并發(fā)癥的判斷 ①判斷是否岀血及岀血部位：單個(gè)引流管引流量>100 ml//h，顏色深紅或鮮紅，連續(xù)3 h以上；每小時(shí)所有腹腔引流管引流之和>300 ml，顏色深紅或鮮紅，連續(xù)3 h以上，有時(shí)可感到管壁溫?zé)幔瑧?yīng)考慮為活動(dòng)性岀血，顏色深紅應(yīng)考慮為靜脈血，顏色鮮紅，應(yīng)考慮為動(dòng)脈血，一般保守治療無效，須立即手術(shù)探查，根據(jù)引流管的位置，一般可以初步判斷岀血的位置，右上腹引流管出血量多應(yīng)考慮為膈面或肝上下腔靜脈吻合口的岀血，小網(wǎng)膜孔引流管的岀血應(yīng)考慮為肝門部結(jié)構(gòu)及肝下下腔靜脈吻合口的岀血；若盆腔引流管有大量血性液體引出，說明出血量比較多，必須手術(shù)探查，但本組102例中，有2例患者二次手術(shù)時(shí)，打開腹腔后并未見到明確岀血部位，但關(guān)腹后患者引流量逐漸減少，后痊愈，考慮有些肝移植患者術(shù)前凝血機(jī)制異常差，肝移植術(shù)后新肝功能尚未發(fā)揮出來，故創(chuàng)面廣泛滲出，隨著時(shí)間的逐漸延長，肝臟開始發(fā)揮功能，凝血機(jī)制逐漸好轉(zhuǎn)，滲血也逐漸停止；②判斷是否膽漏及處理措施：小網(wǎng)膜孔引流管有膽汁樣液體引出，應(yīng)考慮為膽漏，一般發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，行B超檢查，如果肝門部未見積液，可以在保持T管引流通暢的情況下同時(shí)保持小網(wǎng)膜孔引流通暢，一般常可自愈，如果引流量較多，小網(wǎng)膜孔引流管需長期放置，直至竇道形成，間斷、持續(xù)夾閉小網(wǎng)膜孔引流管后患者未感特殊不適，腹腔B超檢查未見積液，則可逐漸拔除小網(wǎng)膜孔引流管，如果腹腔內(nèi)膽汁滲出較多，且小網(wǎng)膜孔引流管已拔除，則需在B超下行穿刺引流或開腹引流。本組102例中3例膽漏患者均預(yù)后良好。

3.2 肝移植術(shù)后腹腔引流管的拔除 一般等每個(gè)引流管均無液體引出時(shí)開始拔除腹腔引流管（一般是術(shù)后1～3周）。拔除順序，首先從盆腔引流管開始，然后是右側(cè)膈下及左肝上引流管，最后拔除小網(wǎng)膜孔引流管。拔前先行B超檢查，如果腹腔未見積液，宜先將引流管退出2～3 cm左右，然后固定，觀察仍無液體引出，隔日拔除引流管。小網(wǎng)膜孔引流管一般留置時(shí)間較長，一般3周以上，間斷、持續(xù)夾閉T管未見異常，B超檢查肝門部未見積液，先將引流管退出2～3 cm左右，然后固定，觀察仍無液體引出，隔日拔除小網(wǎng)膜孔引流管。本組102例術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例膽漏，1例因量較大，在B超下行穿刺引流后治愈，但最后出現(xiàn)膽道狹窄，行ERCP治療后緩解。另2例拔除小網(wǎng)膜孔引流管較晚，在保持小網(wǎng)膜孔引流管及T管引流通暢的情況下長期放置，直至竇道形成，間斷、持續(xù)夾閉小網(wǎng)膜孔引流管后患者未感特殊不適，腹腔B超檢查未見積液，逐漸拔除小網(wǎng)膜孔引流管，后痊愈。未出現(xiàn)膽道狹窄等并發(fā)癥。

3.3 肝移植術(shù)中腹腔引流的爭議 本文結(jié)果表明，正確的腹腔引流技術(shù)對(duì)于肝臟移植早期并發(fā)癥如岀血、膽漏、膈下積液和腹腔感染等的發(fā)現(xiàn)和治療具有重要的臨床價(jià)值，而且腹腔引流管放置后未見其并發(fā)癥發(fā)生。國內(nèi)也有研究支持這個(gè)觀點(diǎn)[3]。然而，國外新近的配對(duì)病例對(duì)照研究挑戰(zhàn)了肝臟移植術(shù)后預(yù)防性的放置腹腔引流的信條，他們發(fā)現(xiàn)即使在應(yīng)用了擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的供體的患者中未放置腹腔引流，同放置了腹腔引流的患者相比，也并未導(dǎo)致并發(fā)癥增多的趨勢[2]。這可能與不同作者的手術(shù)技術(shù)及患者的自身情況有關(guān)，仍有待于廣大移植界的醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)進(jìn)一步的探索研究。

[1]Memon M,Memon B,Memon M,et al.The use and abuse of drains in abdominal surgery.Hosp Med,2002,63(5):282-288.

[2]Rougemont O,Dutkowski P,Wember M,et al.Abdominal drains in liver transplantation:useful tool or useless dogma?A matched case-control study.Liver Transpl,2009,15:96-101.

[3]劉滇生，劉 靜，吳淑媛，等.肝移植術(shù)中腹腔引流管的臨床應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15：487-488.